随着各级医院麻醉水平提高和设备普及，大家对于各种穿刺操作的积极性也越来越高。动静脉穿刺，给予了我们一些数据，也是医生们显身手的机会。但是，任何操作都是有一定风险的，有些数据不能指导临床，或者可有可无，而并发症的出现，给病人带来的是痛苦和经济损失，给医务人员带来的是负疚和医闹风险。
这里，我们先拿中心静脉穿刺说事。
案例分享
十多年前，本人所在单位一个真实病例：一位老年女性，行血管搭桥手术，全麻后开始颈内静脉穿刺，结果套管鞘损伤颈内和锁骨下静脉接口处，导致胸内出血，紧急抢救。手术取消，患者进 ICU。后来在 ICU 出现一系列并发症。患者的女儿是麻醉护士，女婿是律师，好戏就此开始。
以上例子只是一个典型。中心静脉穿刺绝不是免费午餐，其并发症的总体发生率约 15%（米勒）。有些并发症，如气胸、血胸、心包填塞是十分可怕的。英国医疗系统律师委员会的文章表明，中心静脉穿刺的并发症，自1995至，有 25 例因为中心静脉穿刺而上法庭的案例，其中 20 例为“严重” 案例，10 例死亡，赔偿总额为 160万英镑，中位数为 2.7 万英镑。
如果非要用中心静脉穿刺，有一定的风险是可以理解的。那么，哪些是非用不可的情况呢？我们先看看，中心静脉穿刺，是为了什么：
（1）给大量液体：外周无静脉，或认为外周静脉不够，特别是对于外伤、肝移植等手术；
（2）测量中心静脉压，也就是监测前负荷；
（3）给血管活性物质；
（4）抽出心房内气体。
但仔细想想，以上的目的，一定要做中心静脉穿刺才能达到吗？
（1）外周静脉问题：麻醉医生，应该是外周静脉的高手。如果能建立两个 16 号静脉，在未加压的情况下，其流量至少可达每分钟近 400 ml。如果能做到 14 号静脉，则可达近 600 ml。如果配合加压输血的设备，可以说绝大部分临床的失血性休克，可以用两个大号外周静脉解决。从液体动力学看，两个 16 号外周静脉（短而粗），效果要好于双腔或三腔中心静脉管（长而细）。目前在一些急诊室，对于外周来不及建立通道的患者，骨髓内穿刺针已经被广泛应用。骨髓内可以理解为一个不会塌陷的静脉通道。研究表明，骨髓内注射，其效果和静脉针是一样的（Moore, 1989）。除了抗艾滋病药 （对骨髓有刺激作用），其他液体、血液、心肺复苏药物，都可以经骨髓针给予。以吗啡为例，骨髓内给药，和静脉内给药，其药代动力学是一样的（van Hoff, ）。
（2）测量中心静脉压：监测前负荷。前负荷的真正定义，是左心舒张末期容积（LVEDV）。从 LVEDV 到 CVP，中间要经过容积和压力间的转换（顺应性），跨越了二尖瓣、肺血管、肺动脉、右心室、三尖瓣、右心房。如果你认为 CVP 反映了 LVEDV，那真是信念上的飞跃（leap of faith），说白了就是有些牵强附会或盲目信仰。有人会说，高 CVP 不用说，低 CVP 可以指导快速给液。，Critical Care Medicine 文章表明，综合其他因素，CVP 在感染12小时内，对容量状态有帮助，但12小时后，CVP将成为不可靠数据。
（3）给血管活性药：主要是考虑到外周静脉给药，万一外渗，将导致组织损伤。这里引用同事 Dr. Ferris 的一句话：如果外周静脉药物外渗，算是幸运的，因为如果是中心静脉药物外渗，你根本就无从知道！她经历过中心静脉药物外渗到纵隔的病例，后果很糟糕。其实，没有依据证明血管活性药要经过中心静脉给药。
（4）中心静脉抽空气：特别适用于脑外手术。最有效的吸空气的导管为多孔型开口（Bunegin-Albin）导管。普通的中心静脉导管，吸出气体的能力是很差的。1991年 Hanna 用心脏模型试验各种导管，在心脏倾斜 80度时，用多孔导管，可吸出 62%的气体，如果心脏位置不是那么倾斜，或导管位置不当，有效率只有 5%～20%。
既然中心静脉管用处有限，那么其另一面风险又如何呢？
主要并发症
▼心脏大血管穿孔：大血管损伤，死亡率 90%；
▼感染：特别是配合静脉营养时，是最好的培养基；
▼气胸：能够让外伤病人雪上加霜；
▼乳糜胸：基本治疗无效，往往转变成慢性乳糜胸，需要手术治疗；
▼气栓：40% 成年人有卵圆孔未闭，虽右向左气体移动少见，但有不可预见性；
▼动脉损伤：颈动脉被刺伤＋加压 ＝ 27% 中风风险，一旦发生，应该立刻修补，而不是盲目加压。
上述并发症中，主动能预防的是感染。目前，对于中心静脉管的放置，有严格的制度规定，包括洗手，患者全身铺巾，术者穿手术衣，用 chlorhexidine 消毒，放置好后用全封闭包扎，不要经过导管更换导管等。麻醉医生放中心静脉管，护士拿清单一项一项核对。对于静脉营养，最佳方案是经肠道进食，以保存肠道菌落正常和粘膜屏障功能完整。
并发症中气胸的发生率为4%，数据来自一家新泽西医院报告。颈内静脉反而高于锁骨下。气胸的治疗费用，从1280美元到208 750美元不等。医源性气胸，目前为医院质量考核指标。这类医源性并发症，政府已经不再支付治疗费用。
任何一个有创操作都要“三思而后行”，并不是说“不要行”。即使出现了并发症，甚至死亡，如果是真正需要的操作，也可以站得住脚。一位心衰的老人，做主动脉置换，因放置CVP，即使因为并发症死亡，麻醉医生也可以在法律上保护自己。这里要强调的是：现在条件好了，进口东西多了，很多人想试一试，而没有把可能出现的严重并发症放在心里，这是我们要规避的风险。
此外，我们的确要客观对待有创监测带来数据的用途。前，本人在美国做研究，天天和漂浮导管打交道。那时的ICU人员，天天放漂浮导管。新病人来了，护士把设备和漂浮导管材料都准备好了，插上导管，看看数据，心输出量若干，SVR 若干，sepsis 诊断更加明确了。然后，患者死亡了！
对其他中心静脉穿刺的认识，也可能是随着时间变化而变更的。从快速输液看，16 号外周静脉，加上加压装置，可以满足绝大多数休克治疗，此时的限速因素在血库，而不在通路。建立不了通路的情况，可以实施骨髓穿刺，这个方法在急诊室已经开展，简便易行。至于前负荷，超声是测量LVEDV的最好方法。目前，我科在全科范围内，开展 TEE 认证工作。
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