中心静脉插管测压对监测评估血容量、前负荷以及右心功能具有重要意义,是抢救危重病人、特殊手术病人以及进行静脉高营养和建立长期输液的重要途径,临床上已广泛应用。
穿刺径路以颈内静脉和锁骨下静脉为常用,也可经颈外静脉、股静脉或肘静脉,用较长导管插入到上或下腔静脉。目前在心脏手术和重危病人中应用较多,一般较为安全,但如果操作者对穿刺部位解剖不清、技术不熟练、违反操作常规,很容易发生血肿、气胸或血气胸、出血以及其他并发症。
（一）中心静脉插管禁忌证包括:
①血小板减少或其他凝血机制严重障碍者,以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿;②局部皮肤感染者应另选穿刺部位;③血、气胸患者避免患侧行颈内及锁骨下静脉穿刺。
（二）中心静脉插管并发症
①感染:中心静脉置管后感染发病率约为2%~10%;②出血与血肿:穿刺期间易误伤动脉导致出血或血肿,凝血机制异常或肝素化病人更易发生;③气胸与血胸:发病率虽不高,但并发症较严重;④气栓:中心静脉开放后,由于吸气或头部处于较高位置时可形成负压,穿刺期间、更换注射器、三通管及连接管脱,容易发生气栓。
（三）防范措施
①熟悉穿刺部位的解剖结构,严格操作规程及无菌技术;②颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时,病人应取头部低位10~20度,避免深呼吸或咳嗽,穿刺成功后,若连接管不到位时,应先将管口暂时堵住,尽量避免中心静脉与空气相通;③误穿动脉,发生出血或血肿,应局部压迫10-15分钟,不应急于再次穿刺。锁骨下动脉穿可形成纵隔血肿、血胸甚至心包填塞等,因此需按解剖关系准确定位,穿刺针与额状面的角度不可太大,力求避免损伤动脉;④长期留置导管期间应注意局部护理,预防感染,并按时进行抗凝处理。
案例回顾
例1:男,37岁,因上消化道出血、失血性休克,经输血、输液、升压治疗后,在静脉复合麻醉下行急症剖腹探查术。手术开始后,为便于监测CVP及输血、输液,选择右颈内静脉穿刺置管,取胸锁乳突肌中路进针,在锁骨内侧上缘小切迹上约1.5cm进针,针干与中线平行,与皮肤呈30度角,向尾端进针,首次穿刺未能成功,针尖改向外侧偏斜,经几次穿刺方成功。但手术后第2天,患者述右上肢活动受限,肌力差。查体见右腕背屈受限,肌力Ⅲ级,右上肢桡侧感觉差,诊断为右侧臂丛神经桡侧支损伤。应用理疗、推拿、神经营养药物等治疗,并嘱患者进行功能锻炼。术后3个月,患者右腕背屈肌力较前增加,但不明显。
例2:女,25岁,因先天性心脏病(房间隔缺损、肺动脉高压、三尖瓣返流),在全身麻醉体外循环下行房间隔缺损修补术。芬太尼诱导后行气管插管,术中异氟醚、卡肌宁维持麻醉,并行右颈内静脉穿刺,首次穿刺误入颈总动脉,经压迫止血后重新穿刺仍不顺利,换人后经中路穿刺“成功”,置入双腔静脉导管,但回血不通畅,认为血容量不足,测CVP5cmH2O。房间隔缺损修补完毕,心脏自动复跳,并停止体外循环,自颈内静脉导管慢速输入血浆。手术结束见CVP为0,误认为测量有误,未予重视。术后7小时呼吸平稳,神志清,拔除气管导管。术后22小时患者心率加快至142次/分钟，心电提示快速房颤。给予强心治疗、消心痛舌下含化,房颤未能消失,再次使用强心、降心率药仍无效,房颤转为室上速,心率140-160次/分钟。拍胸片显示胸腔积液,行胸腔闭式引流,引出淡红色胸水约1000ml,且持续流出。术后54小时心率增至约200次/分钟,患者面色苍白,精神欠佳,诉右胸部疼痛,胸腔引流量有时增快,考虑为纵隔乳糜管损伤,给予右股静脉插管加快输液、输血,心率稳定在130~170次/分钟。后行开胸探查,见右胸腔积血约800ml。探查右胸顶端,锁骨下静脉处静脉导管深入胸膜腔5cm,关胸引流。术后病情稳定,患者恢复顺利,20天后痊愈出院。例3:男,60岁,食管癌术后，行右锁骨下入路,锁骨下静脉穿刺导丝扩张置管,穿剌过程顺利,一次成功插入内径1.2mm硅塑管,深入15cm。10小时后出现胸痛、烦躁不安、面色苍白、脉搏140次/分、细弱。肌注哌替啶100mg,50分钟后大汗淋漓,呼吸急促,血压监测不清,呼吸心搏骤停,最终复苏无效死亡。次日尸检,见心包腔内有乳白色液体450-500ml,证实为静脉输入营养液,上腔静脉根部所见1~2处12mm大小淤斑。例4:女,16岁,身高165cm,体重50kg,诊断为先天性心脏病房间隔缺损,拟在全麻体外循环下行房缺修补术。采用异丙酚70mg、芬太尼0.7mg和维库溴铵8mg麻醉诱导并气管内插管。常规锁骨上入路行锁骨下静脉穿刺,首次进针刺入锁骨下动脉,拔针后压迫止血,改锁骨下入路行锁骨下静脉穿刺,由于解剖标志不清,向胸锁关节后缘试穿两次失败后,向外侧略改进针方向,穿刺成功。顺利置入18G单腔中心静脉导管,测中心静脉压(CVP)7cmH2O。听诊双侧呼吸音清晰,开始手术。测ACT为137秒,注射肝素钠150mg,10分钟后,发现气管内有鲜血存在,并很快充满气管导管且外涌,吸引器负压吸引效果欠佳,鲜血随之从鼻腔和口腔同时外涌,确认气管内有活动性出血。此时用注射器给导管套囊注气增加套囊力,但气管导管套囊漏气,立即决定更换气管导管。置入喉镜后,可见鲜血从声门处外溢,插入7.5ID导管顺利,气囊充气后,经气管内吸出血液明显减少,但仍吸引不尽为吸尽双肺中的血液,更换双腔支气管导管并插管顺利,双肺隔离效果佳,交替吸引有效。整个过程历时10分钟,共出血约1000ml,血压最低8.5/4kPa(64/32mmHg)、SpO2最低达56%。恢复正常通气后,血压、心率和SpO2均恢复正常。体外循环开始后拔除双腔气管插管,置入纤维支气管镜检查,发现在右侧环状软骨下位置气管粘膜处有一活动性出血灶,用肾上腺素3mg加0.9%氯化钠30ml气管内注射止血,效果不佳然后又插入37#右侧双腔支气管导管。VSD缝扎后,开放升主动脉心脏自动复跳,并逐渐转为窦性心律。术后检查气管导管,发现套囊有针刺孔。回ICU45分钟后病人清醒,给予地西泮(安定)10mg后入睡。当天21点为减轻套囊对气管粘膜的压迫,松开套囊,从气管内又吸出血液约100ml,立即恢复套囊充气。术后第二天更换经鼻单腔气管插管时,在支气管镜直视下发现仍有少许渗血,第三天拔除气管插管。手术后经物理疗法和抗炎治疗,双肺呼吸音清晰,无任何并发症及后遗症,于术后第12天痊愈出院。
【分析与讨论】
颈内静脉穿刺损伤臂丛神经较为少见,例1病人所致原因可能为失血性休克时大静脉腔不充盈,置管后导管尖端贴近管壁或导管在静脉腔内扭曲等,引起穿刺及回抽血困难,从而导致重复穿刺。虽最终穿刺成功,则因穿刺点偏离角度,尤其以胸锁乳突肌中路穿刺方向过于偏外,并穿刺过深、过频而导致臂丛神经损伤。例2病人因颈内静脉穿刺误入胸腔导致血、液胸。失误原因包括:①穿刺时回抽无血液回流,误认为血容量不足即行置管;②建立中心静脉通路后,理应严密监测CVP，若导管未在静脉腔内,CVP则出现异常,可及早发现,本例术中未能仔细观察,术毕虽发现CVP为“0”但未予以重视,术后交接班人员也未检查或监测CVP,使血浆与液体继续进入胸腔;③胸片提示胸腔积液,且胸腔引流液为红色液体约1000ml,并液体输入速度而相应流出,同时出现心动过速、低血压、右肺呼吸音消失,仍未考虑到静脉导管误入胸腔。例3在尸检时虽未见到明显中心静脉穿孔,但由营养液造成心包填塞这一事实,可以推断中心静脉导管刺破上腔静脉根部管壁进入心包腔。所用国产硅塑管质较硬,估计管尖贴近上腔静脉根部管壁,随着心脏收缩摩擦而穿出血管壁外,因穿孔细小,故解剖时肉眼难以确认。在某些先心病可能存在着解剖变异,如例4体位不佳时，由于进针角度有误或相对过深,可刺破气管及气管导管套囊。如果在非心脏手术或凝血机制健全的病人,即使刺破气管和套囊也不致于引起气管内致命性大出血,但在抗凝后的心脏手术情况下则完全相反,加之导管套囊的破裂不能注气压迫止血,故发生麻醉危象。例4抢救成功的关键在于:①果断采用双腔导管支气管内插管,隔离左右肺,进行边吸引边通气。②发现和抢救及时,尤其是双腔支气管内插管和吸引设备。③例4为抗凝后出血,进入气管内的血为抗凝血,不易形成血凝块堵塞支气管和各级小气道,又能将其吸净,保护了肺功能,为有效抢救赢得了时间。
【防范与教训】
利用体表标志经皮中心静脉穿刺一般是安全的,颈内静脉较粗,成人一般约10-15mm,回抽有静脉血且顺利是穿刺成功的唯一标志,若无回血,不能盲目确定,更不能过于自信。插管后应常规测试导管是否位于血管腔内,测CVP,另一方法是适当降低输液瓶高度,使之平于心脏水平,放开输液调节开关,观察回血是否通畅。颈内静脉或锁骨下静脉穿刺发生意外及并发症屡有报道,教训不少,这就告诫操作者必须严加防范,熟悉穿刺部位局部解剖,加强基本功训练,初学者应在上级医师亲自指导下,严格按操作常规进行,出现问题及时处理。若穿刺不成功不宜反复试穿,应改其它进路或由穿刺技术较为熟练者实施,必要时可在超声引导下进行,以避免引起不要的损伤和并发症。另外,在普通病房内行中心静脉穿刺,由于受病人体位、周围环境及非麻醉下病人紧张或欠合作等因素限制,难度更大,发生意外、穿刺失败或并发症的发生率更高,因此,更应引起高度注意。上述病例来源于：2001年出版的《麻醉意外》一书，主编为王世泉，王世端。
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