原创-06-07樊小青 文中医学苑
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中医起源于急救医学，自古因虫兽咬伤、跌仆损伤、金刃刀伤、食物中毒、难产婴夭等，渐而产生急救医学。中医急诊急救是中医治疗学的核心，广泛应用于临床，是中医生存的底线。数千年来拯救民众于危急病之中，确保中华民族繁衍昌盛。十九世纪初，随着西学东渐，中医急诊之学逐渐湮没而无人问津，似有趋向自生自灭之路。二十世纪六十年代，中医院校无中医急诊学课程，中医医院亦无急诊科和急诊医生，一是因为中医界尚未完全从民族虚无主义阴影中解脱出来，二是彼时尚缺乏急诊急救的中医师资力量。二十世纪末，中医界方醒悟中医尚有急诊急救之瑰宝，中医院校及医院相继开设中医急诊学和设立中医急诊科，亡羊补牢，为时不晚。在甘肃名医李顺保先生的主持下，编撰了《古代中医急救医书全集》（学苑出版社，）、《中医急诊临床实用手册》（学苑出版社，）、《中医急危重难医案选注》（学苑出版社，），三本中医急诊急救类医籍，希冀对中医急救医学的发展作出绵薄之贡献。
12心肝火旺，热毒炽盛，痰蒙心窍型高热神昏（甲状腺危象）
心肝火旺，热毒炽盛，痰蒙心窍型高热神昏
（甲状腺危象）
方某，男性，48岁。因高热，黄疸5天人院。患者于3年前患“甲状腺机能亢进症”，常服丙基硫氧嘧啶、他巴唑、甲状腺片等西药，症状有所控制。于月前停服西药后，因事与人争执，甲亢症状旋即复发，心悸，心烦易怒，食欲亢进，双眼外突明显，颈部变粗。入院前曾于某院诊治，经医生挤摸颈部肿块后，回家不久即感心悸、高热、呕吐，继而全身皮肤发黄，小便短赤，便秘而住院。体检：体温41.5℃，脉率140次/分，血压210/12 0 mmHg，急性病容，神志尚清，表情焦虑恐惧，烦躁不安，巩膜黄染，皮肤色黄潮润，双眼外突，眼睑裂隙增宽，少瞬眼，眼聚合欠佳，上眼睑不能随眼球下闭，眼向上看时前额不能皱起。甲状腺呈弥漫性肿大，双侧对称，质柔软，随吞咽上下移动，左右叶上下部均可闻及杂音和扪及震颤。心率142次/分，心尖博动强而有力，心音增强，心尖第一音亢进，可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音，律齐，腹部平坦柔软，肝脾未触及，墨菲征阴性，肠鸣音亢进，病理反射未引出。化验：白细胞1400，中性0.8，淋巴0.2，血培养无细菌生长。肝功检查，黄疸指数32单位，凡登白试验直接阳性，肝功其他项目未见异常。血液氯化物90毫当量/L，钠100毫当量/L，钾4毫当量/L, A超检查肝胆无异常发现，甲状腺吸131I率试验3小时超过50%。临床诊断：甲状腺危象。
治疗经过：给予吸氧，红霉素、氢化可的松与葡萄糖生理盐水静滴，口服复方碘溶液、利血平、冬眠灵等治疗措施。经2天治疗，上述症状未减，患者呈见谵妄，神志不清，应患者家属要求，遂以中西医结合诊治。脉见弦数有力，苔黄舌绛红，拟为心肝火旺，热毒炽盛，痰蒙心窍。治宜平肝泻火，清热解毒，豁痰开窍。用牛黄清心丸1粒送服，每日2次。另用龙胆泻肝汤化裁煎汤鼻饲：龙胆、栀子、黄芩、木通各10g，生地、夏枯草、田基黄、黄药子各15g，大黄（后下）10g，每日1剂，连服2天。
二诊：患者神志略清，体温开始下降(39.4℃)，脉率110次/分，血压190 /100 mmHg，小便量转多，大便日通2次，糊状恶臭，心悸减轻，时有干呕，仍心烦易怒，脉弦数，苔黄腻舌红，西药停服：红霉素，停滴氢化可的松。重要仍服牛黄清心丸，汤药仍用前方去木通加车前草30g，再进2剂。
三诊：神志清楚，体温37.8℃，脉率102次/分，血压180/100 mmHg，黄疸稍退，已无干呕，肢体震颤，头晕，二便通畅，脉弦，苔黄舌质红，仍守清肝泻火之法，佐以潜阳之品：龙胆草、柴胡、栀子、黄芩、玉竹、钩藤、夏枯草各10g，茵陈、黄药子各15g，生地、田基黄、生龙牡（先煎）各30g，连进6剂。西药改用丙基硫氧嘧啶、利血平、他巴唑等。
四诊：体温已降至正常(T37℃)，心率92次/分，血压170/90mmHg，神志清楚已能安静接受诊治，黄疽开始消退，肢体震颤减轻，昨日作基础代谢率测定为+60%，脉弦苔黄腻舌质红。仍按原方加减进服12剂。西药改为维持量。患者甲状腺机能亢进症之症状已得控制，体温、血压、心率已正常，甲状腺仍肿大，诉头晕、胸闷、肢颤、脉弦苔黄，按肝郁气滞，痰湿凝结之证，予以疏肝清热、化痰利湿之法治疗月余，情况良好而出院。
按：庄奕周所治方某案，患者热毒炽盛，心肝火旺，心神被扰，故高热，心悸。肝火横逆犯胃，胃失和降，气机上逆，故呕吐。热毒炽盛，痰蒙清窍，故谵妄，神志不清。舌绛红，苔黄腻，脉弦数有力为心肝火旺，热毒炽盛，痰蒙心窍之征。治宜牛黄清心丸清热解毒，豁痰开窍；龙胆泻肝汤加减泻肝胆实火。二诊时，患者神志略清，体温开始下降，中药守方治疗。三诊时，患者神志已清，干呕消失，肢体震颤，头晕，舌红，苔黄，脉弦，治以清肝泻火，平肝潜阳法。方中龙胆草、夏枯草清肝泻火；梔子、黄芩苦寒泻火；茵陈、田基黄清热利湿退黄；玉竹、生地滋阴清热，以使标本兼顾；钩藤、生龙牡平肝熄风；黄药子散结消瘿；柴胡引诸药入肝胆。四诊时，按原方加减进服1 2剂后，体温、血压、心率已正常，但患者体内痰湿未除，肝火未清，故遗留头晕、胸闷、肢颤症状，治以疏肝清热，化痰利湿之剂。治疗月余，情况良好出院。
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