中医书友会第1373期
每天一期,陪伴中医人成长
I导读:此则医案,黄仕沛老师详细分析了失误的原因。引用《伤寒论》条文,详细讨论了从治疗到失误再到治疗的整个思考过程…,看后受益匪浅。(编辑/居业)
反思误案:用方必察“利之弊”——葛根汤之误案
作者/黄仕沛
康某,黄师之师姐,吾辈以“师姑妈”称之,年已70,犹研究经方不辍。素有糖尿病、颈椎病、骨质疏松、老年退行性骨关节病史。今年3月起,每夜出现发作性的单侧小腿至足趾部位挛急疼痛,夜间为甚,每夜发作一两次,每次持续3至5分钟,痛甚无法入眠。曾服葛根汤及改善骨质疏松药物可缓解。近日发作又频,挛急延及双侧腓肠肌,每夜发作两三次,服用氨基葡萄糖胶囊后症状未见改善,5月31日遂商治于黄师。
此本芍药甘草汤证,又伴有肩颈疼痛,故处以葛根汤加北芪,处方:
北芪90g,葛根60g,麻黄10g,桂枝15g,白芍60g,炙甘草30g,大枣15g,生姜10g。3剂。
服药后肩颈疼痛缓解,两脚挛急亦减,唯彻夜不能入睡。
6月7日,继予葛根汤,4剂,岂料服第1剂后,夜间双侧腓肠肌抽痛又甚频,足趾尤甚,每晚三四次,须不停以药油按摩,方能缓解,整夜未眠,苦不堪言。且几天来又增入夜怕冷,手足凉,神疲倦息,少气无力,腹痛,胁痛,大便溏。
6月11日,黄师意识到,此乃麻、葛更伤阳气也,即改予桂枝加附子汤,易生姜为干姜,处方:
北芪60g,桂枝30g,白芍60g,赤芍30g,炙甘草30g,大枣20g,干姜20g,附子24g。4剂。
服药当晚,仅发作一次,甚轻,夜可安睡,次晨喜甚致电黄师。
6月15日,再与上方5剂。自后未有发作,已如常矣。
按:事后黄师坦言此案之误在于葛根汤,并谓经验与教训,尽在论中第29、30条中矣。脚挛急本是芍药甘草汤证。黄师当时觉有肩颈疼痛,加之芍药甘草汤只两味,为增其制,故投以葛根汤。服后夜不成眠,本应有所警觉,但一再误投原方,虽非“一逆尚引日,再逆促命期”。但阳气再伤之象更为明显,故而出现肢凉畏冷、神疲乏力、便溏等。
《伤寒论》第29条曰:“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤欲攻其表,此误也。”虽然此证之初,并未有自汗出、小便数、心烦、恶寒等明显阳虚证,但病者素体多病,阳本不足。服葛根汤后,虽未汗出,但彻夜不眠,已提示不宜服麻黄剂。“反与桂枝汤欲攻其表”尚且为“误也”。夫葛根汤攻表夺阳更甚于桂枝汤,而一再投之,阳虚之证突显,脚挛急加重,为势所必然也。此时可“作甘草干姜汤与之,以复其阳”,然后“若厥愈足温”后,“更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。”尤幸见阳虚之兆,即迷途知返,投以桂枝加附子汤,挽回被伤之阳。
仲景原备有三处锦囊:第29条:“作甘草干姜汤以复其阳”。第68条:“发汗,病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。”第30条:“病形象桂枝,因加附子参其间。”第20条:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”甘草干姜汤自属最轻,芍药甘草附子汤又为稍重,桂枝加附子汤更重。黄师选桂枝加附子汤且生姜易干姜,乃双管齐下,逆处求安,终归无恙。
仲景书焉可不细读乎!
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俞长荣先生《伤寒论汇要分析》有句话:伤寒不过三。用伤寒方,或起死回生,或断人性命,当以1一2剂为好,千万别开多剂。胡希恕先生弟子冯世伦在《当代经方名家临证之路》一书中,有一案例:4岁小儿发热4年,每次1剂,4次4个不同的方剂,4剂而愈。值得效法。
6小时前
10
海也明?
葛根汤加90克黄芪,出了问题怪葛根汤。为吃半碗米饭,吃下个牛腿,吃撑了,怪米饭。
5小时前
2 作者回复
您好,您能详细谈谈您的看法吗?小编觉得您的观点很有参考价值。希望您能留言。
4小时前
7
高旭坤?
疑似之间最见医者功力,想在复杂的病症中抓住疾病的本质,在不长的时间做出正确的症候诊断,我们要做的就是熟读经典,对不同的病可以从寒热虚实的各个方面总结不同的治法,熟读各家医案,用功于平时方可定力于片刻。书友愚翁,明贤,名流,王彦权等先生都是饱读诗书,善于临证的高手。
6小时前
7
李伟亮?
先以仲师囿我之散漫,后久之则仲师精魂随我,而后得道心,则用仲师不为仲师用矣。
6小时前
6
Pingo?
明明是甘草附子汤
7小时前
5
海也明?
阴生阳降,葛生芪降。葛根汤原方不用芪,只用麻桂,更以芍收。颈肩痛多寒凝,至升降失常,葛根汤原方即可,去麻黄亦可。若加芪,当以乌梅佐之以收,似更恰。以拟厥阴,其血糖则可兼顾。
3小时前
5
忠jun?
患者素有糖尿病、颈椎病、骨质疏松、老年退行性骨关节病史,年过七十,阳气渐衰显而易见,脾肾皆虚,首药大量运用葛根发表解肌,未加温阳药,不妥
4小时前
4
忠jun?
发汗,病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。
葛根,麻黄,桂枝,生姜,皆发汗,不可乱用
4小时前
4
糊涂?
临证处方就像在与人交流中引经据典,想做到旁征左引不对经典烂熟于心,那觉对是痴心妄想
6小时前
3
心如止水?
黄师是以伤寒论原文解释伤寒论的代表。他治疗疾病多用大剂,曾看其治愈一主动脉夹层医案,令人叹为观止。是我崇拜的偶像。
7小时前
2
噜噜?
麻黄力峻,偶在广东湿热气候,炙麻黄未尝敢用超过6g,用则必耗气伤阴,甚则损阳。偶牢记汗法九禁,临床上对老年人抽筋多责于肝肾,习惯六味地黄汤+芍药甘草汤+全蝎、伸筋草、鸡血藤,
4小时前
2
三叔?
60克葛根于年长体虚之人怕是难以承受。
4小时前
2
肖汉钟?
老人小腿转筋用无比山药丸。
5小时前
2
虢醫?
临证首要考虑大方面,天时地利人和,患者年龄基本决定了其气血盛衰。
6小时前
2
张蒲龙?
中医就像盖房子,一个人啥也得会,所以难精通。
6小时前
1
凌少?
黄芪晚上服用那么多,生发之气调用上来,还叫人怎么睡?这不关葛根汤的事吧?这个方子早上吃,晚上就换一个嘛。
1小时前
1
从本堂?
建中汤+化橘红+怀牛七可也
3小时前
1
忠jun?
肝主筋,寒则收引,痉挛疼痛应由此来
4小时前
1
青萍?
夜间小腿挛痛,用钙片可乎?
6小时前
草民学艺?
药量本应为权衡病情轻重以及在方中主次地位而定,似文中处方用量如此之大,是否得当,尚须三思。特别是初学者,更应谨慎行事。还有觉得初诊不用麻黄可能更好。
8分钟前
谢文东海阔天空?
作者在阴阳辨证不够准确,凡阳虚之人阴必盛故病人既有表未解才用表药同时加附子,凡阴虚之人有表未解既加表药同时加入生熟地。正如中藏经所言阳盛者先滋其阴后随症而治之,阴盛者先扶其阳后随症而治
“一逆尚引日 再逆促命期” 葛根汤用错了也很危险——”甘草干姜汤自属最轻 芍药甘草附子汤又为稍重 桂枝加附子汤更重
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