中医书友会第1373期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：此则医案，黄仕沛老师详细分析了失误的原因。引用《伤寒论》条文，详细讨论了从治疗到失误再到治疗的整个思考过程…，看后受益匪浅。（编辑/居业）
反思误案：用方必察“利之弊”——葛根汤之误案
作者/黄仕沛
康某，黄师之师姐，吾辈以“师姑妈”称之，年已70，犹研究经方不辍。素有糖尿病、颈椎病、骨质疏松、老年退行性骨关节病史。今年3月起，每夜出现发作性的单侧小腿至足趾部位挛急疼痛，夜间为甚，每夜发作一两次，每次持续3至5分钟，痛甚无法入眠。曾服葛根汤及改善骨质疏松药物可缓解。近日发作又频，挛急延及双侧腓肠肌，每夜发作两三次，服用氨基葡萄糖胶囊后症状未见改善，5月31日遂商治于黄师。
此本芍药甘草汤证，又伴有肩颈疼痛，故处以葛根汤加北芪，处方：
北芪90g，葛根60g，麻黄10g，桂枝15g，白芍60g，炙甘草30g，大枣15g，生姜10g。3剂。
服药后肩颈疼痛缓解，两脚挛急亦减，唯彻夜不能入睡。
6月7日，继予葛根汤，4剂，岂料服第1剂后，夜间双侧腓肠肌抽痛又甚频，足趾尤甚，每晚三四次，须不停以药油按摩，方能缓解，整夜未眠，苦不堪言。且几天来又增入夜怕冷，手足凉，神疲倦息，少气无力，腹痛，胁痛，大便溏。
6月11日，黄师意识到，此乃麻、葛更伤阳气也，即改予桂枝加附子汤，易生姜为干姜，处方：
北芪60g，桂枝30g，白芍60g，赤芍30g，炙甘草30g，大枣20g，干姜20g，附子24g。4剂。
服药当晚，仅发作一次，甚轻，夜可安睡，次晨喜甚致电黄师。
6月15日，再与上方5剂。自后未有发作，已如常矣。
按：事后黄师坦言此案之误在于葛根汤，并谓经验与教训，尽在论中第29、30条中矣。脚挛急本是芍药甘草汤证。黄师当时觉有肩颈疼痛，加之芍药甘草汤只两味，为增其制，故投以葛根汤。服后夜不成眠，本应有所警觉，但一再误投原方，虽非“一逆尚引日，再逆促命期”。但阳气再伤之象更为明显，故而出现肢凉畏冷、神疲乏力、便溏等。
《伤寒论》第29条曰：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也。”虽然此证之初，并未有自汗出、小便数、心烦、恶寒等明显阳虚证，但病者素体多病，阳本不足。服葛根汤后，虽未汗出，但彻夜不眠，已提示不宜服麻黄剂。“反与桂枝汤欲攻其表”尚且为“误也”。夫葛根汤攻表夺阳更甚于桂枝汤，而一再投之，阳虚之证突显，脚挛急加重，为势所必然也。此时可“作甘草干姜汤与之，以复其阳”，然后“若厥愈足温”后，“更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”尤幸见阳虚之兆，即迷途知返，投以桂枝加附子汤，挽回被伤之阳。
仲景原备有三处锦囊：第29条：“作甘草干姜汤以复其阳”。第68条：“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。”第30条：“病形象桂枝，因加附子参其间。”第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”甘草干姜汤自属最轻，芍药甘草附子汤又为稍重，桂枝加附子汤更重。黄师选桂枝加附子汤且生姜易干姜，乃双管齐下，逆处求安，终归无恙。
仲景书焉可不细读乎!
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I 版权声明
俞长荣先生《伤寒论汇要分析》有句话：伤寒不过三。用伤寒方，或起死回生，或断人性命，当以1一2剂为好，千万别开多剂。胡希恕先生弟子冯世伦在《当代经方名家临证之路》一书中，有一案例：4岁小儿发热4年，每次1剂，4次4个不同的方剂，4剂而愈。值得效法。
6小时前
10
海也明?
葛根汤加90克黄芪，出了问题怪葛根汤。为吃半碗米饭，吃下个牛腿，吃撑了，怪米饭。
5小时前
2 作者回复
您好，您能详细谈谈您的看法吗？小编觉得您的观点很有参考价值。希望您能留言。
4小时前
7
高旭坤?
疑似之间最见医者功力，想在复杂的病症中抓住疾病的本质，在不长的时间做出正确的症候诊断，我们要做的就是熟读经典，对不同的病可以从寒热虚实的各个方面总结不同的治法，熟读各家医案，用功于平时方可定力于片刻。书友愚翁，明贤，名流，王彦权等先生都是饱读诗书，善于临证的高手。
6小时前
7
李伟亮?
先以仲师囿我之散漫，后久之则仲师精魂随我，而后得道心，则用仲师不为仲师用矣。
6小时前
6
Pingo?
明明是甘草附子汤
7小时前
5
海也明?
阴生阳降，葛生芪降。葛根汤原方不用芪，只用麻桂，更以芍收。颈肩痛多寒凝，至升降失常，葛根汤原方即可，去麻黄亦可。若加芪，当以乌梅佐之以收，似更恰。以拟厥阴，其血糖则可兼顾。
3小时前
5
忠jun?
患者素有糖尿病、颈椎病、骨质疏松、老年退行性骨关节病史，年过七十，阳气渐衰显而易见，脾肾皆虚，首药大量运用葛根发表解肌，未加温阳药，不妥
4小时前
4
忠jun?
发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。
葛根，麻黄，桂枝，生姜，皆发汗，不可乱用
4小时前
4
糊涂?
临证处方就像在与人交流中引经据典，想做到旁征左引不对经典烂熟于心，那觉对是痴心妄想
6小时前
3
心如止水?
黄师是以伤寒论原文解释伤寒论的代表。他治疗疾病多用大剂，曾看其治愈一主动脉夹层医案，令人叹为观止。是我崇拜的偶像。
7小时前
2
噜噜?
麻黄力峻，偶在广东湿热气候，炙麻黄未尝敢用超过6g,用则必耗气伤阴，甚则损阳。偶牢记汗法九禁，临床上对老年人抽筋多责于肝肾，习惯六味地黄汤+芍药甘草汤+全蝎、伸筋草、鸡血藤，
4小时前
2
三叔?
60克葛根于年长体虚之人怕是难以承受。
4小时前
2
肖汉钟?
老人小腿转筋用无比山药丸。
5小时前
2
虢醫?
临证首要考虑大方面，天时地利人和，患者年龄基本决定了其气血盛衰。
6小时前
2
张蒲龙?
中医就像盖房子，一个人啥也得会，所以难精通。
6小时前
1
凌少?
黄芪晚上服用那么多，生发之气调用上来，还叫人怎么睡？这不关葛根汤的事吧？这个方子早上吃，晚上就换一个嘛。
1小时前
1
从本堂?
建中汤+化橘红+怀牛七可也
3小时前
1
忠jun?
肝主筋，寒则收引，痉挛疼痛应由此来
4小时前
1
青萍?
夜间小腿挛痛，用钙片可乎？
6小时前
草民学艺?
药量本应为权衡病情轻重以及在方中主次地位而定，似文中处方用量如此之大，是否得当，尚须三思。特别是初学者，更应谨慎行事。还有觉得初诊不用麻黄可能更好。
8分钟前
谢文东海阔天空?
作者在阴阳辨证不够准确，凡阳虚之人阴必盛故病人既有表未解才用表药同时加附子，凡阴虚之人有表未解既加表药同时加入生熟地。正如中藏经所言阳盛者先滋其阴后随症而治之，阴盛者先扶其阳后随症而治
“一逆尚引日 再逆促命期” 葛根汤用错了也很危险——”甘草干姜汤自属最轻 芍药甘草附子汤又为稍重 桂枝加附子汤更重
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