作者:高丽丽
抗栓药物一般是指抗血小板药物或抗凝药物,其对已形成的血栓或栓塞无直接溶解作用,但有助于阻止已形成的血栓的扩大,预防新的血栓或栓塞的形成。
围手术期因术前活动量减少、术中制动、术后卧床、麻醉药物及自身因素(高龄、肿瘤、肥胖)等因素,可增加静脉血栓栓塞症(VTE)发生的风险。此外,有机械瓣膜置换术、冠脉支架置入术、心房颤动、卒中、静脉血栓栓塞等病史者,长期使用抗栓药物同时接受外科手术,需进行术前评估,根据评估结果调整围术期抗栓药物。
抗栓药物的分类
抗血小板药物主要通过抑制花生四烯酸代谢、拮抗血小板膜受体如二磷酸腺苷(ADP)受体和血小板糖蛋白(GP)IIb/IIIa受体及增加血小板内环腺苷酸(cAMP)水平而起效,其中血小板糖蛋白(GP)IIb/IIIa受体介导的血小板聚集是血栓形成的最后共同途径。其可分为环氧酶抑制剂、血小板二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂、血小板糖蛋白(GP)IIb/IIIa受体拮抗剂(GPI)、磷酸二酯酶抑制剂、血小板腺苷环化酶刺激剂、血栓烷合成酶抑制剂、血小板蛋白酶活化受体-1(PAR-1)拮抗剂。
抗凝药物的主要作用环节是针对凝血酶和凝血X因子,根据作用机制的不同,可分为凝血酶直接抑制剂、凝血酶间接抑制剂、维生素K抑制剂、选择性Xa因子抑制剂。
表1 抗血小板药物的分类
分类
药物
环氧酶抑制剂
阿司匹林
血小板二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂
噻吩吡啶类药物:噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷
非噻吩吡啶类药物:替格瑞洛
血小板糖蛋白(GP)IIb/IIIa受体拮抗剂(GPI)
单克隆抗体:阿昔单抗
肽类化合物:依替巴肽
非肽类化合物:替罗非班、拉米非班
磷酸二酯酶抑制剂
双嘧达莫、西洛他唑
血小板腺苷环化酶刺激剂
前列环素、依洛前列素、西卡前列素
血栓烷合成酶抑制剂
奥扎格雷
血小板蛋白酶活化受体-1(PAR-1)拮抗剂
沃拉帕沙
表2 抗凝药物分类
分类
药物
凝血酶直接抑制剂
达比加群酯、比伐卢定、阿加曲班、重组水蛭素等
凝血酶间接抑制剂
肝素、低分子肝素(达肝素钠、依诺肝素钠、那曲肝素钙)
维生素K抑制剂
华法林
选择性Xa因子抑制剂
选择性Xa因子直接抑制剂
利伐沙班、阿哌沙班等
选择性Xa因子间接抑制剂
磺达肝癸钠
抗栓药物在围手术期的选用
围术期VTE预防药物首选肝素或低分子肝素,对VTE高风险但无大出血风险者,若不能耐受肝素或低分子肝素,如既往有肝素诱导的血小板减少症(HIT)病史者,可考虑使用磺达肝葵钠或阿司匹林预防。
但与低分子肝素相比,磺达肝葵钠可增加大出血风险,不推荐作为一线用药。目前尚无新型口服抗凝药物用于围术期预防VTE的证据。
⑴抗血小板药物
服用阿司匹林单药者,出血风险小可不停用;心血管事件低危者,术前7~10d停用,术后24h恢复;心血管事件中高危者,可不停药,注意出血风险;术中血流动力学难控制者,术前暂停阿司匹林。
服用P2Y12受体阻滞剂者,若不伴严重心血管缺血风险,可考虑术前停用替格瑞洛或氯吡格雷5d,或停用普拉格雷7d。
有冠脉支架置入史服用双联抗血小板药物者,金属裸支架置入至少6周或药物洗脱支架置入后至少6个月行手术治疗,围术期继续使用阿司匹林,术前停用替格瑞洛或氯吡格雷5d,或停用普拉格雷7d,术后24h恢复;金属裸支架置入6周内或药物洗脱支架置入6个月内需行外科手术时,建议术前继续原治疗方案,若发生严重出血,可输注血小板或其它止血药物。
目前尚无长期服用抗血小板药物者围术期需使用肝素桥接的证据。
双嘧达莫有抗血小板活性及血管舒张作用,围术期是否可继续使用暂无数据支持,需综合血栓及出血风险考虑是否继续使用,若需术前停药,其需于术前至少2d停用。
⑵抗凝药物
出血风险低可继续抗凝治疗,中高危出血风险者术前停用抗凝药物。
长期服用华法林者,低出血风险手术可不中断治疗;高风险手术,术前需停用,进一步评估血栓形成风险;中高血栓栓塞风险时,包括机械二尖瓣和主动脉瓣置换、术前12周新发生卒中、全身性栓塞、深静脉栓塞、房颤伴并发中风高风险、近期行支架置入术、有抗凝治疗中断期间发生血栓栓塞史等,建议使用肝素或低分子肝素桥接抗凝治疗,不建议使用新型口服抗凝药;当血栓栓塞风险低时,包括CHADS2≤4分房颤者、VTE者,建议不需进行桥接抗凝治疗,监测INR于治疗范围内。
术后血流动力学稳定,需12~24h恢复华法林治疗,INR≥2时停用肝素类药物。
新型口服抗凝药物如直接凝血酶抑制剂(达比加群酯)和Xa因子抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班),低出血风险手术可不中断抗凝治疗,而高风险手术术前需停用抗凝治疗,因药物半衰期短,不需肝素桥接抗凝治疗。
【参考文献】
1.中国脑梗死中西医结合诊治指南()[J].中国中西医结合杂志,,38(2):139.
2.加速康复外科围手术期药物治疗管理医药专家共识(广东省药学会12月31日).
3.药学专业知识(二)[M].北京:中国医药科技出版社,:171-181.
4.抗血小板治疗中国专家共识[J].中华心血管病杂志,,41(3):183-190.
5.童荣生等. 药物比较与临床合理选择-心血管疾病分册[M].北京:人民卫生出版社,:111-132,320-339.
6.方唯一等.最新ACC/ESC血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂相关指南解读[J].中国介入心脏病学杂志,,22(12):814-816.
7.稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识[J].中华心血管病杂志,,44(2):104-110.
8.刘治军.ACCF/AHA对不稳定心绞痛/非ST段抬高的心肌梗死患者管理的指南更新简介[J].药品评价,,10(22):19-26.
9.缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识[J].中华医学杂志,,96(43):3443-3444.
10.魏钧伯等.欧洲心脏病学会老年人抗栓治疗专家共识解读[J].医药专论,,37(5):304-306.
11.抗栓药物治疗中颅内出血患者神经外科围手术期管理中国专家共识(版)[J].中华医学杂志,,98(21):1643.
12.非瓣膜病心房颤动患者应抗凝药物中国专家建议[J].中华心血管病杂志,,42(5):362-366.
13.非瓣膜病心房颤动患者新型口服抗凝药的应用中国专家共识[J].中华心律失常学杂志,,18(5):321-327.
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