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重症脑出血合并脑疝非常凶险。
重症脑出血（ICH）合并脑疝是神经内科危急重症，因为颅内压会随着血肿体积的增加而升高，不及时处理可能会压迫呼吸循环中枢，引起患者死亡。而重症脑出血合并脑疝时的治疗决策也是许多医生关心的问题。
今天，我们整理了华中科技大学附属同济医院光谷院区副院长唐洲平教授在第22次中华医学会神经病学学术会议上给我们分享的《重症脑出血合并脑疝-常规开颅减压还是微创穿刺抽吸？》
左侧基底节区大量脑出血导致脑疝形成（天幕疝、大脑镰下疝）
颅内压随着ICH体积增加而升高
这么可怕的疾病，到底如何治疗效果好？唐洲平教授认为，微创术很可能是有效的治疗选择。
微创手术治VS 内科保守治疗
美国脑出血指南明确指出：
重症小脑出血、合并脑干受压或脑积水的小脑出血应尽快行手术血肿清除（I，B）
幕上脑出血的手术效果尚不确定（IIb，A）
开颅减压手术也许能减少脑出血患者死亡率（IIb，B）
微创手术的治疗效果尚需进一步验证（IIb，B）
对于重症脑出血，美国脑出血指南也比较推荐手术治疗，而不是保守治疗。
一项MISTIE III 研究也显示：
在小量脑出血（30~60mL）的情况下，微创手术治疗与内科保守治疗的差别不大。但是对于重症脑出血（>60mL）有显着差异，微创手术组较保守治疗组，在脑出血第7天和180天死亡率显着降低，细菌感染和症状性出血没有显着性差异。
可惜的是，微创手术联合rtPA液化治疗不能提高患者良好功能预后的比例，但这个研究证明了微创手术联合rtPA液化治疗是安全的，既没有增加再出血和感染的比例，而且手术联合rtPA液化治疗可降低脑出血患者的死亡率。
这一轮：微创手术治疗胜。
微创手术 VS 开颅手术
重症颅内出血的患者，微创手术和开颅手术如何抉择？唐洲平教授想要通过一个研究告诉我们答案。
微创手术
开颅手术
这个研究是由唐洲平教授带领的华中科技大学附属同济医院团队和伍国锋教授带领的贵州医科大学附属医院团队联合做的一个前瞻性非随机对照研究。
研究入组标准：
年龄18岁以上并有高血压病史的ICH 患者 ;
经过头颅CT确诊为ICH;
出血位于小脑、基底节、丘脑、脑室、皮层下、脑叶等;
患者并发脑疝，脑干功能尚平稳，无手术禁忌症.
排除标准：
头颅外伤、肿瘤、血管畸形、动脉瘤所致脑出血;
接受抗凝治疗或抗血小板治疗所致的脑出血；
梗死性出血（出血由脑梗死转化而来）;
出血位于脑干；
患者不适合手术或家属拒绝手术。
结果显示：
术后12周内存活者与死亡患者病例变化
注：CDC group代表开颅手术组；MIS group代表微创手术组。
从这表里可以看出，微创手术组2周、4周、12周的生存率明显上升。
这个研究也得出以下结论：
立体定向微创手术组死亡率及植物状态发生率明显低于常规开颅手术组；
微创治疗组入院到手术的时间明显低于常规开颅手术组，手术持续时间也明显短于常规开颅组；微创组术前准备时间大约1小时，手术持续时间大约50分钟，而常规开颅手术组则150-180分钟，这可能是导致差异的原因之一；
研究还发现，通过立体定向微创手术清除颅内血肿大约10毫升后颅内压开始明显降低。
为了更好的让大家理解，唐洲平教授向我们展示了1个经典案例：
案例一重症脑出血并天幕疝的救治
80岁贵阳女性患者，突发意识不清1h，既往高血压病史，入院时昏迷，双侧瞳孔不等大，右眼瞳孔直径约4.mm，左眼瞳孔直径约2.5mm，脑疝形成。
CT提示为大量脑出血，出血量达120ml 。
患者大量脑出血导致颅内压迅速升高，脑疝形成。
患者意识丧失，病灶侧瞳孔散大，气管插管
通过给患者立体定向微创手术清除颅内巨大血肿，中线结构移位缓解，占位效应解除，血肿基本清除，中线结构恢复到正常位置（如下图），顺利脱离呼吸机，呼之可睁眼。
案例二微创穿刺抽吸术
患者术前血肿90ml，GCS4分
次日，利用双针穿刺1mg rt-PA后，GCS5分
第三日 利用双针穿刺 0.5mg rt-PA后 ，还有残余血肿5.3ml，GCS7分
从这2个病例可以看出，微创手术对于重症颅内出血的治疗有着重要意义。
小结：
大量脑出血并发脑疝是严重威胁生命的紧急状态，必须即刻处理；
手术治疗是重要选项;
在降低死亡率及改善植物状态生存率、神经功能评分方面，立体定向微创手术清除血肿明显优于常规开颅血肿清除术。
最后唐洲平教授也表达了他的展望：大量脑出血合并脑疝的治疗十分棘手，虽然微创术很可能是有效的治疗选择，但需开展多中心随机对照临床试验进一步验证。
本文由唐洲平教授审核，大家可放心“食用”！
专家简介
唐洲平教授
博士，主任医师，教授，博士生导师。现任华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区副院长，同济医院神经内科副主任。主持科研课题14 项（其中国家自然科学基金5项），主要研究领域为神经重症、脑出血微创治疗、脂肪干细胞移植治疗脑出血等，已发表科研论文200 篇 (SCI收录50篇)。任中国医师协会神经病学分会委员、疼痛与感觉障碍专委会委员、急诊学分会神经急诊专委会副主委、神经修复学专委会副主委及卒中神经修复专委会副主委; 国家卫计委脑防委出血性卒中专委会副主委；中国卒中学会脑血管病高危人群管理分会副主委; 武汉医学会神经内科分会副主委；《脑出血》杂志主编。
本文首发：医学界神经病学频道
讲者：华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区副院长唐洲平教授
整理：溪子
责任编辑：章丽
版权申明
转载请联系授权
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