患者信息
姓名：彭某某
性别：男
年龄：40岁
时间：20XX年11月14日
病情信息采集
主诉:
乏力伴头昏、胸闷2月余。
现病史：
2月前因冷热环境不适而发低烧（37.5°），后输液（消炎、清热解毒类）治疗，体温降至37.1°，但人觉乏力，服用中药调理未得到明显改善。
现人觉疲惫，四肢乏力，休息后仍觉乏力；胸闷，伴有胸部两侧发热感及两侧不舒；头昏胀，面热，人觉不清爽感；口干；人怕冷，不易汗出；咽部有堵塞感，喜欢清嗓；睡眠一般，睡觉时身体发热，易热醒；饮食不佳，素喜冷贪凉物（冰棒）；大便不易解，呈羊屎状，2-1次/日，无肛门灼热感；小便正常。
既往史:
素喜冷贪凉物（冰棒）
体征：
望诊：形体偏瘦，面色黄滞郁红
闻诊：语声低沉
舌诊：舌质青暗，苔淡黄略粗厚不太干净；咽壁略有充血，
脉诊：脉左细略弦，右脉弦关旺寸沉。
特别提示
现患者四诊信息俱全，请先试为分析。
再与下文之辨证论治解析相参校。
若有疑问，可于文后留言。
病象分析
现病史：
2月前因冷热环境不适而发低烧（37.5℃）
——风寒夹湿，闭住卫气；
输液（消炎、清热解毒类）治疗，体温降至37.1℃，人觉乏力
——热减而湿未退
现人觉疲惫，四肢乏力，休息后仍觉乏力
——湿邪困阻气机
头昏胀，面热，人觉不清爽感
——湿中郁热阻于清阳
胸闷，伴有胸部两侧发热感及两侧不舒
——湿邪闭阻，稍有郁热，气机不畅
咽部有堵塞感，喜欢清嗓
——湿邪阻于咽喉
饮食不佳
——湿阻气分
口干
——有化热之象
人怕冷，不易汗出
——（阳虚、气虚、血虚）不足或（寒、痰、湿、水饮）邪阻，致使体表失以温煦
易热醒，无汗出
——热郁于内
大便不易解，呈羊屎状，2-1次/日，无肛门灼热感
——素体阳明湿滞郁热，气机顺降不利
2.既往史：
素喜冷贪凉物（冰棒）
——阳明湿邪内伏
3.体征：
望诊：
形体偏瘦
——气血不充
面色黄滞郁红
——湿中郁热
闻诊：
语声低沉
——阴邪闭阻，气机不畅
舌诊：
舌质暗
——湿郁
苔淡黄略粗厚不太干净
——湿热熏蒸于舌面
咽壁略有充血
——有热象
脉诊：
脉细——血虚
脉弦——少阳之脉
关旺——中部气有余
寸稍沉——上部气升发不足
辨证论治过程
1.独立分类（辩证三要素）
*病因：
湿
——低热；输液治疗，人觉乏力；人觉疲惫，休息后仍觉乏力；胸闷；咽部有堵塞感；饮食不佳；苔淡黄略粗厚
热
——头昏胀，面热；胸部两侧发热感；口干；易热醒；面色黄滞郁红；咽壁略有充血
气滞
——大便不易解，呈羊屎状，2-1次/日；胸部两侧不舒；语声低沉；关旺
（外）寒
——人怕冷，不易汗出；冷热环境不适而诱发
*病位：
阳明（足）
——头昏胀，面热；咽壁略有充血；素喜冷贪凉物；大便不易解，呈羊屎状，2-1次/日；面色黄滞郁红
太阴（足）
——四肢乏力；饮食不佳
少阳（手）
——咽部有堵塞感，喜欢清嗓；两侧不舒
*病机：
湿热困阻气机
——人觉疲惫，四肢乏力，休息后仍觉乏力；头昏胀，面热，人觉不清爽感
2.综合判断：
——素来阳明内有湿热，复加外感寒邪，致上焦气机失宣，中焦胃肠顺降不利。
分清标本主次
根据时间顺序，进行逻辑组装：
A素体阳明湿热
B外受寒邪,引动湿热
C湿热困阻气机
——当前以人觉疲惫，四肢乏力，休息后仍觉乏力；头昏胀，面热，人觉不清爽感；胸闷，伴有胸部两侧发热感及两侧不舒
立法处方及药后反馈
1.立法处方：
治则：标本兼治
治法：行气宣湿透热
方药：
柴胡甘露消毒丹加减：
柴胡 10 黄芩 8 浙贝母 15（打） 射干 6
茵陈 15 藿香 10（后下） 白蔻仁6（后下）
连翘8 石菖蒲 10 木通 3
×14剂
调护：
1.建议多运动
2.忌油腻滋补之品
疗效反馈
0610复诊
病情进退：
服药24剂后：精神较前好转，乏力感减5分，活动后觉乏力亦减；偶感头昏，无面热；仍觉胸闷，咽部堵塞感，吞咽时显，喜清嗓；胃纳可；大便一天一行；舌暗红苔薄白，咽壁暗，有血丝；脉略动右脉滑 。
（进退）
诊断：诊断同初诊，湿郁热显于上
治法同初诊，加重宣湿透热，清热利咽
守前方，
将黄芩加重至10g ,连翘加重至10g ,加郁金15、枇杷叶10
共14剂，水煎服日一剂 。
说明与发挥
1.若见咽痛者，多从火、热论治。可清热降火，若见于（痰、湿、气、水饮）郁火、郁热用寒凉则易引起火、热被寒湿所郁，故越用清热药，就越加重咽痛，此类咽痛当以解除“所郁”之病因，咽痛方除。临床上：
湿热热重者，可用银翘马勃散、甘露消毒丹之类；
湿热湿重者，可用上焦宣痹汤化湿透热；
咽壁增生肥厚，湿热生痰可加浙贝母、僵蚕；
咽痛兼有结节，考虑兼有痰热可加温胆汤；
咽痛兼有咽痒而作咳，考虑风邪留恋可加止嗽散。
2.阳明、太阴湿热区别：
阳明湿热—燥化不及易产生湿热，热中夹湿（热中合湿），可见：脸红、目赤、燥热、脉濡数，苔黄腻。治以“芳香、轻宣、苦寒、清利”，如甘露消毒、香连丸；
太阴湿热—热化太过产生湿热，热从湿郁（湿久郁热），可见：低热、胸闷、气短、疲倦、乏力、脉濡缓，白腻。治以“淡渗清利”，如三仁汤、东垣清暑益气。
文字整理
个人简介：
张琦，
江西吉安人。
执业中医师。
岐黄国医书院第六届研究生，
刘夫子传承工作室成员
文字整理：张琦
编辑：刘夫子传承工作室编辑处
* 《刘夫子医案》第十七期
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