一文掌握耳鼻咽喉头颈外科围术期气道管理注意事项。
耳鼻咽喉头颈外科疾病因解剖位置与气道密切相关，疾病本身与手术操作均可对气道产生影响，尤其是鼻部和咽喉部的全麻手术，手术本身及麻醉插管均可导致局部组织水肿、气道炎症反应，气道并发症风险极高。因此，围术期气道管理尤为重要。
可是目前耳鼻咽喉头颈外科在此领域仍是空白。因此，本共识作为我国首个针对耳鼻咽喉头颈外科围术期气道管理专家共识，对规范并促进围术期气道管理在耳鼻咽喉科头颈外科的临床应用具有重要的意义。
表1：气道管理常用药物汇总
（点击可查看大图）
围术期气道危险因素及防治
发生气道高反应（AHR）最多的是耳鼻咽喉头颈外科手术，所以围术期妥善管理气道对于提高手术的安全性有着重要的意义。
▎术前危险因素及防治措施：
危险因素包括：年龄≥75岁；有长期吸烟史；有过敏性鼻炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）个人史及家族史者；肺功能较差的患者。
针对以上危险因素，应该做到：
术前充分询问病史，通过多学科会诊，共同评估气道情况，并根据患者的情况，预测围术期气道并发症风险，提前控制相关疾病，预防术中及术后AHR的发生。
术前对患者就手术流程和注意事项进行教育，指导患者进行呼吸功能锻炼及正确咳嗽咳痰方法。同时还应提醒患者术前戒烟。
对于COPD及其他咳痰症状明显者，术前给予祛痰治疗，如雾化吸入乙酰半胱氨酸（NAC）。
针对不同肺功能患者的术前药物预防。疗法：围术期雾化吸入糖皮质激素（ICS）+短效β2受体激动剂（SABA）+长效抗胆碱药（SAMA）联合或不联合吸入糖皮质激素/长效β2受体激动剂（LABA）吸入。
表2：不同肺功能患者的术前药物预防总结
▎术中危险因素及防治措施：
麻醉操作：
气管内插管：避免暴力插管；对于有哮喘及AHR的患者，建议麻醉诱导前预防性给予雾化吸入ICS+SABA，以减少气管内插管时支气管痉挛的发生，提高围术期安全性。
困难气道：宜选用最适用、最熟悉的方法，维持通气和氧合。
机械通气：气道压力控制在20 cmH2O以内，COPD患者可控制在30 cmH2O以内，如能维持血氧饱和度在90%以上，则吸入氧浓度应尽量降低。
麻醉药物：严格规范用药，个体化用药，充分兼顾个体化差异和药物之间的相互作用。
小儿麻醉危险因素：容量控制通气。
体液平衡：
若无禁忌，成人术前2小时可以饮用碳水化合物饮料<400 ml；术中可采用目标导向液体方案，以平衡盐溶液作为基础补液，通常为1～2 ml/kg·h。
手术因素：
手术操作及方式：操作精细准确，采用微创技术及器械保护组织，避免重复操作。
手术时间：控制并缩短手术时间，减少气道炎症。
术中并发症：控制出血，减少咽喉部神经损伤。
术中发生哮喘急性发作：
可给予静脉及雾化吸入ICS+SABA，常用雾化吸入布地奈德1-2 mg+特布他林2.5-5 mg。
▎术后危险因素及防治措施：
麻醉苏醒时间延迟：
手术结束前适当提前停用肌肉松弛药，避免术后呼吸机过度辅助通气。
全麻术后气道炎症反应：
术中充分止血；术后根据气道局部情况，拔管前可给予雾化吸入ICS+SABA；术后可继续给予ICS+SABA。及时消除气道黏膜水肿、舒张气道，保持呼吸道通畅，避免误吸发生。
排痰不充分：
鼓励并协助患者尽早进行深呼吸及有效咳嗽，促进痰液排出及肺复张，可根据患者咳痰情况给予祛痰药物治疗，如雾化吸入NAC，必要时行支气管镜吸痰。
合并下气道疾病控制不佳：
加强合并疾病控制。术后辅以抗菌药物、局部雾化ICS+SABA；加强呼吸训练，良好的镇痛、控制胃食管反流等可减少哮喘急性发作。
未早期下床活动：
鼓励患者早期下床活动。
亚专科围术期手术气道管理
1鼻腔鼻窦手术围术期气道管理
▎术前注意事项：
详细询问病史：哮喘及AHR是发生围术期气道并发症的高危因素。
评估气道状况：术前行鼻及咽喉部内镜检查，明确上气道情况。
术前告知：如患者存在过敏性鼻炎、支气管哮喘或AHR相关问题，术前告知患者及家属避免接触过敏原，且告知围术期可能出现气道痉挛、缺氧等风险，并加强术前签字。
药物预防：见表3。
表3：术前药物预防
▎术中注意事项：
全麻手术中气道管理：鼻内镜手术中发生支气管痉挛、哮喘发作等风险显着提高，为了预防气道痉挛的发生，插管前及拔管前可以给予吸入ICS+SABA。
局麻手术中气道管理：应确保麻醉安全有效，术中应加强止血、尽量减少出血，并采取后鼻孔填塞等措施避免血液后流。
▎术后注意事项：
预防术后出血导致的误吸和感染：术腔的充分止血十分重要，手术结束后应在患者完全清醒并恢复咳嗽反射及肌力后拔管。
预防术后痰潴留和肺部感染：术中误吸可引起术后肺部感染甚至呼吸衰竭，如术中发生误吸情况，术后应密切观察，予以祛痰（如雾化吸入NAC，辅以吸痰、拍背等），防感染治疗。
术后气道管理及药物干预：术后应密切观察患者的气道症状，术后常规给予ICS雾化吸入治疗；呼吸道慢病患者（如哮喘、COPD）术后尽早开始规律应用控制药物；如出现哮喘急性发作，应紧急静脉或联合吸入ICS及气道舒张剂并请呼吸内科会诊；止血材料中注入局部糖皮质激素，如布地奈德混悬液，或使用激素缓释支架，可良好控制局部炎症反应和减轻患者鼻黏膜肿胀程度和疼痛感，利于术后恢复。
2咽喉手术围术期气道管理
▎术前注意事项：
详细询问病史：咽喉肿瘤或阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者是麻醉困难气道的高危人群，同时应明确是否合并过敏性鼻炎、哮喘、AERD等。
评估气道状况，明确是否为困难气道：应包括颌面结构及咽喉内镜检查等多个方面，明确有无下颌后缩、小下颌、张口受限等。
术前告知：充分告知患者由于困难气道可能出现的情况及风险，重视术前医患沟通与术前签字。
药物预防：咽喉部疾病患者可伴有局部充血水肿，术前酌情予以雾化ICS可减轻局部炎症，缓解症状，有利于手术顺利进行。术后除常规药物治疗外，予以雾化类固醇激素可减轻局部炎症反应。对于支气管哮喘、AHR、COPD等气道并发症高风险患者，术前联合雾化吸入ICS+SABA，可减轻上下气道炎症，预防支气管痉挛，提高围术期气道安全性，减少气道并发症，增加咽喉部手术操作安全性。
OSA患者术前特殊注意事项：合并OSA患者全麻鼻腔鼻窦手术术前可使用NIPPV 治疗，也可使用口腔矫治器治疗，纠正低氧血症。术前鼻 腔鼻窦炎性反应较重患者，可给予抗生素和雾化ICS治疗。
▎术中注意事项：
术中气道管理：① 手术操作准确轻柔；② 避免损伤周围神经；③ 气管插管的气囊确保完全封闭气道；④ 术区妥善止血。
OSA患者术中特殊注意事项：合并OSA患者全麻鼻腔鼻窦手术术中减少出血，妥善平衡血栓和出血的前提下，必要时采用头高脚低位和控制性降压；合并OSA患者的咽腔手术及支撑喉镜手术术中应防止术中血液、分泌物或异物掉落入气管内，气道损伤，气道压过高，CO2潴留等。
▎术后注意事项：
拔管相关注意事项：应注意确认患者肌力、意识、呼吸均恢复方可拔管，拔管前应进行局部气道检查，保证气道通畅后再行拔管，拔管时应准备好合适的口咽或鼻咽通气道，并做好面罩通气的准备。
术后药物干预：咽喉科手术术后易出现局部充血水肿、分泌物增多、局部疼痛等症状，术后应注意术区的消肿止痛处理，从而保证气道通畅。术后除常规药物外，可适当予以雾化吸入ICS。
OSA患者术后特殊注意事项：除呼吸道梗阻外，误吸的预防是舌后区手术需要注意的问题。
3气管、食管异物围术期气道管理
表4：气管、食管异物围术期气道管理注意事项
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