乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，乳腺癌患者中约半数以上为激素受体(HR)阳性，内分泌治疗是一种可以减少复发风险的作用于雌激素的手段。
内分泌治疗贯穿着乳腺癌患者从早期的新辅助治疗到术后辅助及复发挽救的全部临床过程中。在越来越强调全程管理和全身治疗的今天，如何用好内分泌治疗这个手段，对乳腺癌患者来说尤为重要。
结合近两年的乳腺癌指南和新近发表的大型临床试验，一文总结乳腺癌的内分泌治疗。
01
针对乳腺癌患者
心中要有个“二、三、四”
具体说来就是：两个阶段——绝经前、绝经后;
三个目的——术前新辅助、术后辅助、复发解救;
四类(代表)药物——三苯氧胺(TAM) 、芳香化酶抑制剂(AI)、氟维司群(Ful)、戈舍瑞林(GnHa)。
02
内分泌治疗的出发点和基石
正确判断月经状态
一切关于内分泌的治疗都是从判断月经状态开始。
无论是从 年直到 年的 NCCN 乳腺指南，还是中国版的乳腺癌诊治指南和规范，关于绝经的定义和判断标准始终如一：
(1)双侧卵巢切除术后;
(2)年龄 60 岁以上;
(3)年龄 60 岁以下，没有接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬和抑制卵巢功能功能治疗，自然停经 12 个月以上，且血 E2、FSH 达到绝经后水平;
(4)年龄 60 岁以下，接受三苯氧胺、托瑞米芬治疗，血 E2、FSH 达到绝经后水平;
(5)正在接受 LH- RH 类似物或激动剂治疗的患者无法判定是否绝经;
(6)正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断绝经的依据。
(7)对于化疗引起停经的妇女，如果考虑以芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗，则需要进行卵巢切除或连续多次监测 FSH 和/或雌二醇水平以确保患者处于绝经后状态。
有了上述明确的标准，关于月经状态——绝经前、绝经后的判断自然不会糊涂了。
图片来源：摄图网
绝经前、后的内分泌治疗使用药物也是决然不同的，这是决定性因素。
绝经前患者（注：使用了卵巢功能抑制剂的绝经前患者视同于绝经后）只能使用SERMs（选择性雌激素受体调节剂）这一类的药物，也就是大家常用的他莫昔芬和法乐通。
它的药理就是一种雌激素替代剂，和你体内的雌激素是一种竞争关系。
也就是说，体内需要雌激素的细胞接受到的都是它，而不是真正的雌激素，那些需要雌激素才能生长的癌细胞就失去了养料来源，从而起到抑制癌细胞的作用。
在疗效和毒副反应上，他莫昔芬和法乐通这两种药物非常相近但并不完全相等。
有部分医生做过研究，认为法乐通这一类药物它对于肝脏的功能损害可能会小一点，子宫内膜增厚其实两者没有明显区别。
但在用药管理方面，每个医生的经验是不一样的，所以这个结论并不具有一般性，大家听从自己主诊医生的建议才是最重要的。
绝经后患者可以使用的内分泌药物种类就比较宽泛，目前更多推荐使用芳香化酶抑制剂：常用的有来曲唑、阿那曲唑、依西美坦等。
它们药理类似，副作用表现也类似。
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