地高辛广泛用于房颤患者心室率控制，但其对于预后影响的循证医学证据尚不充分，各个研究的结果也不尽相同。近日发表在美国心血病学会杂志（JACC）上的一篇研究报告显示，使用地高辛与房颤患者的死亡率增加独立相关。
研究报告是对ARISTOTLE研究进行的事后分析，旨在探讨使用地高辛是否与房颤患者死亡率增加独立相关，以及是否因心衰和/或血清地高辛浓度改变而改变。
通过调整倾向评分分析和比较研究期间新使用地高辛组与倾向评分匹配对照组，以评估使用地高辛与死亡率之间的关系。多变量调整后，血清地高辛浓度与死亡率独立相关。
基线时，5824（32.5%）名患者接受地高辛治疗。基线使用地高辛与死亡风险增加无关（校正HR：1.09；95%CI：0.96-1.23；P = 0.19）。但是，与未使用地高辛者相比，血清地高辛浓度≥1.2 ng/ml者的死亡风险增加56%（校正HR：1.56；95%CI：1.20-2.04）。当作为连续变量进行分析时，血清地高辛浓度每增加0.5 ng/ml，调整后死亡风险增加19%（p = 0.0010）；这些结果对于合并或不合并心衰的患者是相似的。与倾向评分匹配对照组相比，新使用地高辛组的死亡（校正HR：1.78；95%CI：1.37-2.31）和猝死（校正HR：2.14；95%CI：1.11-4.12）风险显著升高。
图1 房颤患者使用地高辛的死亡率
作者认为，服用地高辛的房颤患者，死亡风险与血清地高辛浓度独立相关，血清地高辛浓度≥1.2 ng/ml的患者死亡风险最高。无论房颤患者是否合并心衰，使用地高辛均与死亡率较高独立相关。
同样，一项纳入11 项关于地高辛和房颤临床研究的荟萃分析显示，地高辛会增加房颤患者的死亡率。此外，ROCKET AF研究、TREAT-AF 研究等也得出相似结论。然而，也有一些研究结果显示，地高辛用于房颤心室率控制并不会增加死亡率及致心律失常风险。
导致这种结果差异的主要原因在于：①地高辛用于房颤患者主要是因其具有控制心室率的作用，而目前房颤患者心室率控制的目标仍有一定争议；②目前地高辛应用于房颤的前瞻性研究证据有限，绝大部分为事后分析；③目前针对房颤和地高辛的研究大多缺乏地高辛的剂量和血药浓度监测。
那么房颤患者还能否使用地高辛？应如何使用呢？
中华医学会心血管病学分会发布的《心房颤动：目前的认识和治疗建议—》对于房颤患者如何使用地高辛给出了相关建议：①地高辛不建议用于药物复律（Ⅲ，A）；②急性冠脉综合征（ACS）合并房颤患者伴严重左心室功能不良或血流动力学不稳定，可使用胺碘酮或地高辛控制心室率（Ⅱb，C）；③对于左心室射血分数（LVEF）降低的心衰患者，建议使用地高辛控制房颤时心室率（Ⅰ，C）；④心衰合并房颤患者,可以联合使用地高辛和β受体阻滞剂（对于LVEF正常心衰患者使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂）控制静息或活动时心室率（Ⅱa，B）。
图2 控制心室率药物选择方法
表1 房颤患者控制心室率常用药物和剂量
需要注意的是，地高辛无预防房颤复发的作用。对于日常活动量较少的老年房颤患者，也可用地高辛控制心室率，但应关注药物的不良反应。由于地高辛为正性肌力药物，可增加肥厚型心肌病（HCM）流出道压差，因此房颤合并HCM患者应避免使用。
中华医学会老年医学分会发布的《老年人非瓣膜性心房颤动诊治中国专家建议》对于老年房颤长期心室率控制也给出了建议：①β受体阻滞剂是无用药禁忌的老年房颤患者的首选；②合并心力衰竭的患者可服用地高辛及β受体阻滞剂；③室率控制不满意的患者可用地高辛与β受体阻滞剂/NDHP CCB联合治疗；用药剂量根据室率逐渐调整，联合药物治疗期间建议监测室率、血压及心功能变化；④地高辛不单独用于非心力衰竭阵发性房颤患者的室率控制。
总之，地高辛应用于临床有上百年的历史，尤其是对于房颤合并心衰的患者，为指南推荐药物。目前关于地高辛是否可以用于房颤心室率控制目前仍颇具争议，但不能因此而彻底放弃使用。为了降低风险，在处方时应注意地高辛的适应证以及定期监测血药浓度。地高辛的去留之争，还期待更多的国际多中心、大型前瞻性临床试验来给出答案。
参考资料：
[1] Lopes RD, Rordorf R, De Ferrari GM, et al. Digoxin and Mortality in Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. Mar 13;71(10):1063-1074. doi: 10.1016/j.jacc..12.060.
[2] 王彬浩, 夏云龙. 地高辛在心房颤动患者中应用的再评价[J]. 中国循环杂志, , 31(2):195-197.
[3] 黄从新, 张澍, 黄德嘉等. 心房颤动:目前的认识和治疗建议—. 中国心脏起搏与心电生理杂志[J]. ,29(05): 377-434.
[4] 《老年人心房颤动诊治中国专家建议》写作组. 老年人非瓣膜性心房颤动诊治中国专家建议()[J]. 中华老年医学杂志, , 35(9):915-928.
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