作者：彭坚
——国家中医药管理局第二批全国优秀中医临床人才班授课稿
1、真武汤吴茱萸汤合潜阳丹治疗血管性头痛
验案举隅--6：
周某，男，67岁，退休教师，1997年7月26日初诊：
患者身体素好，多年来经常头部冷痛，终年不能脱帽，即使大热天仍然如此，起因于十余年前冬天，外出淋雨所致。经过无数次检查，三年前确诊为血管性头痛。患者自诉头部疼痛剧烈，发冷发紧，得热稍舒，口不渴，大便干结，每头痛时，即头部大量出冷汗，血压升高，眼珠发红，持续半小时左右，头痛消失，眼珠红色消退，血压也恢复正常。察其面容晄白，舌胖淡，苔白腻，脉浮紧，时值夏天，仍然头戴绒帽，取帽以后，触摸其头部，感到头皮发，冷汗粘手。此为阳虚寒凝，当温阳散寒，处以真武汤合吴茱萸汤加减：
附片10克白术10克茯苓10克白芍10克生姜10克半夏10克党参10克炙甘草10克白芥子10克麻黄5克细辛5克吴茱萸15克砂仁20克龟板各15克地龙30克红糖30克（同煎）五剂。
1997年8月5日二诊：服上方后，疼痛完全缓解，精神好转。仍用原方5剂，吴茱萸改为5克，每剂加雪莲花一朵，制成蜜丸，每服10克，日二次，早晚各一次。服完一料，大约两个半月之后，疼痛不再，至今未发，冬天也无须带帽。
组方解读：
本案属于寒证头痛，有阳气虚寒、虚阳上浮、寒湿凝聚三种病机，故一诊选用真武汤合吴茱萸汤、潜阳丹三方合方。患者正在发病，疼痛剧烈，因而吴茱萸之用,超过常量，加红糖同煎，是出自蒲辅周先生的经验，可以减缓大量用吴茱萸带来的温燥之弊，再加麻黄、细辛、白芥子，以通阳、温寒、化痰，增强止痛的作用，其中暗合麻黄附子细辛汤于中。患者又见舌苔白腻、脉浮紧，头痛发作时，每每额上冷汗，眼珠发红，血压升高，这揭示了另外一种病机，即为寒湿内盛、逼阳上浮所致，原方不能完全解决，故加大量砂仁温阳化湿，龟板、地龙潜阳，合用了郑钦安先生的潜阳丹。
仲景治疗各种阳虚寒湿的方剂，都以温阳、通阳、渗利为法，没有芳香化湿。叶天士云“通阳不在温，而在利小便”，首创芳香化湿之法，徐灵胎评曰：“治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药，疏肺气而和膀胱，此为良法”。但叶天士的芳香化湿，是针对湿热交缠而设的，而清末四川名医郑钦安则针对寒湿内盛、逼阳上浮的病机，创制了一首“潜阳丹”，药仅四味：附子24克温阳，龟板6克潜阳，甘草15克和中，砂仁30克化湿，砂仁量大如此，其辛温芳香之性，既可入脾，温化寒湿，又可入肾，纳气归原。如此病机阐释，如此组方思维，无疑对仲景学说，是一大贡献。因为患者脉浮紧、舌苔白腻、额上冷汗，血压升高，病机与寒湿内盛、逼阳上浮相符，故合用潜阳丹以芳化潜阳，并加地龙一味，取其咸寒润下，既可监制全方，不使其过于辛热，又有降压通便的作用，防止变生它证。
2、柴胡桂枝汤合二妙散、止痉散治疗身体疼痛
验案举隅--7：
周某，女，62岁，农民，4月24日初诊
患者四肢疼痛酸胀多年，遇到天气变化或劳累加重，时发时愈，做过各种检查，类风湿因子不高，有轻度腰椎骨质增生，饮食二便尚可，最近周身疼痛，右下肢从臀部到小腿胀痛厉害，活动稍舒，躺下尤剧，以致心烦不眠，舌淡苔薄黄，脉弦细。处以柴胡桂枝汤合二妙散、止痉散：
柴胡10克桂枝10克白芍30克炙甘草10克黄芩10克党参15克半夏10克生姜10克大枣10克黄柏10克苍术10克蜈蚣1条全蝎10克七剂
5月2日二诊：
服上方后，臀部及小腿胀痛显著好转，全身酸痛也有改善，颈部不适，精神疲倦，舌淡，脉弦细。原方加减：
柴胡10克桂枝10克白芍30克炙甘草10克黄芩10克党参15克半夏10克生姜10克大枣10克黄柏10克苍术10克葛根30克黄芪30克七剂
5月10日三诊：
服上方后，头颈部及上身疼痛全部缓解，精神亦好转，仅臀部留有酸胀感，脉舌同前，仍然用原方加减：
柴胡10克桂枝10克白芍30克炙甘草10克黄芩10克党参15克半夏10克生姜10克大枣10克黄柏10克苍术10克木瓜30克怀牛膝15克薏仁30克黄芪30克当归10克七剂
服后臀部的酸胀感也消失，一如常人
组方解读：
经方中治疗因为风寒湿热导致周身疼痛的方剂不少，大多数以温阳散寒利湿清热为治，如乌头汤、白术附子汤、麻黄杏仁薏苡甘汤、桂枝芍药知母汤等等。临床治疗，习惯于用经方者，常常根据辨证论治的需要，选取以上方剂。然而柴胡桂枝汤的立意却与以上方剂有显著的不同。《伤寒论》第151条云“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”从证候来分析，“支节烦疼”是指四肢烦劳酸疼，虽不剧烈，但缠绵不已；从方剂的组合来分析，是由小柴胡汤与桂枝汤合方，两方都以“和法”为治疗原则，而不是以祛风、散寒、去湿、止痛为目的。这种病痛，最常见于中老年或体质比较虚弱的患者，最容易在劳累过后、天气变化、季节更替时发生，各种检查都显示不出有严重疾病，用药偏凉、偏温患者都感觉到不适。这是身体虚弱或年龄趋于衰老，肌肉筋骨不胜劳累，不能适应温差、湿度变化所致，这种因为身体不能和调而出现的病痛，不能当做风湿一类病来治疗，应当视为“亚健康状态”，采用“和法”调治，故以小柴胡汤与桂枝汤合用，和阴阳，和表里，和营卫，和气血。全方药性平和，不偏温，不偏凉，具有调补与治疗兼施的特点，故在中老年人和亚健康人群中运用很广。疼痛是因为气候变化引起的，如开春季节湿热萌生，则合用二妙散，即加苍术、黄柏；如属劳累所致，则合用当归补血汤，烦疼而致睡卧不安，再加鸡血藤、酸枣仁、茯神；如疼痛以臀部腿部为甚者，则合用四妙散，即二妙散加怀牛膝、苡米；如疼痛牵涉到颈部，则合用葛根汤，即加葛根；如疼痛剧烈，则合用止痉散，即加蜈蚣、全蝎等。
3、桂枝茯苓丸合黄连解毒汤、五味消毒饮、犀角地黄汤治疗痤疮
验案举隅--8：
尚某，女，27岁，6月15日初诊：
脸上长痤疮几年，色红密集，挤压时疼痛，有白色分泌物，每月经前加重。4月份未行经，5月份行经2次，六月份尚未来月经，常经期紊乱，经色暗，经量较少，偶尔有血块，腹不痛，大便难解，一年四季手足冷，察之面色晦暗，皮肤油重，舌暗红苔黄腻，脉弦细。处以桂枝茯苓丸合黄连解毒汤、仙方活命饮加减：
肉桂10克茯苓10克丹皮10克桃仁10克赤芍10克大黄10克栀子10克黄连10克黄芩10克黄柏10连翘15克乳香5克没药5克花粉10克浙贝10克皂刺5克炮甲5克三剂为蜜丸，每日2次，每次10克，饭后开水送服，大约可以服一个半月。
8月3日二诊：
上方服完后，手足冷、大便秘结显著改善，脸上痤疮不再发作，但月经仍然不对期，原方继续服一料，并以加味逍遥散调治，数月而愈。
刘某，女，24岁，10月5日初诊：
从18岁起开始长痤疮，延绵不断，天热时痤疮变红、变大，甚至化脓，触之疼痛，月经提前、量多，大便偏干结。察之面色红，舌苔薄黄，脉沉涩。处以桂枝茯苓丸合犀角地黄汤、五味消毒饮：
桂枝10克茯苓10克丹皮10克桃仁10克赤芍10克大黄炭10克黄连10黄芩10水牛角15克生地30银花30克连翘15克蒲公英15克野菊花15克紫花地丁15克天葵子10 克三剂为蜜丸，大约可以吃两个多月，每日2次，每次10克
12月7日二诊：
服上方后，痤疮开始好转，月经提前、量多的情况改善，大便通畅，脉舌如前，仍然用原方为蜜丸继续吃三个月，后以原方去五味消毒饮加凌霄花、茜草、藏红花为蜜丸消除痤疮留下的疤痕，告知避免熬夜，服辛辣、发物及油炸食品
组方解读：
痤疮为青年男女易患的疾病，现今中年人发病的亦复不少，除了西医认为的雄激素过高容易导致之外，日常油脂、蛋白摄入过多，抽烟、喝酒、熬夜，也是其中重要的原因。中医一般从火毒炽盛或湿热蒸熏两途入手治疗，用五味消毒饮、仙方活命饮、黄连解毒汤等煎剂，有时有效，有时无效，爆发期有效，慢性期无效，长期服用则患者感到全身乏力，食欲下降，此为过用寒凉所致。临床报道桂枝茯苓丸加大黄可以治疗痤疮，通过通阳活血的途径使郁火消散，痤疮平息，患者多有手足冷、大便不畅等证候。但较为严重的痤疮，此方则效果不理想。以上说明痤疮的治疗，需要通阳活血与清热解毒两者结合。我常以桂枝茯苓丸加大黄为主，痤疮散大、红肿为甚者，则合用五味消毒饮；痤疮硬结、分泌物多者，则合用仙方活命饮；痤疮密集、油脂较多者，则合用黄连解毒汤。患者明显有手足冷、舌质暗的，桂枝改用肉桂，加强其通阳的作用；大便稀溏的，去大黄，酌加少量干姜；月经提前量多色红的，合用犀角地黄汤凉血；皮肤油脂特多的，加猪牙皂角化痰。一概制成蜜丸或水丸，便于缓图，长期服用，以避免汤剂的寒凉过度。配合得当，临床效果颇佳。
4、麻黄附子细辛汤、桂枝茯苓丸合百损丸、阳和汤治疗股骨头坏死
验案举隅--9：
胡某，女 65岁，农民11月10日初诊：
患腰腿疼痛十多年，从去年开始，出现左侧臀部以下骨头疼痛流胀，跛行，不能任力，每走十余步即须休息，怕冷，饮食二便尚可。西医诊断有腰椎骨质增生，椎间盘突出，左侧股骨头坏死。察之面色不华，舌暗淡，脉沉缓无力。拟用麻黄附子细辛汤、桂枝茯苓丸、百损丸、阳和汤加减：
麻黄8克附子10克细辛5克肉桂3克丹皮10克桃仁10克赤芍10克白芥子10克炮甲5克蜂房10克鹿角胶10克炮姜5克土鳖虫10克三七片10克鸡血藤30克七剂
11月20日二诊：
上方服后，疗效显著，流胀基本消失，痛稍减，拟用原方为蜜丸常服：
麻黄10克附片15克细辛5克肉桂5克丹皮10克桃仁10克赤芍10克茯苓10克干姜5克乳香10克没药10克三七15克琥珀10克血竭10克续断15克补骨脂15克杜仲10克骨碎补10克鸡血藤15克炮甲10克白芥子10克全蝎10蜂房10克鹿角胶15克土鳖虫15克白芍15克自然铜15克地龙15克龟板胶15克小海马15克二剂为蜜丸，每日2次，每次10克，大约可以服两个月
2月12日三诊：
上方服完一料，疼痛大为减轻，跛行亦不明显，腿脚有力许多，能够行走几百米，近日来天气升温潮湿，腰腿又觉得有些酸胀，拟用原方加苍术15克、黄柏15克，为蜜丸续服。一年后随访，病情稳定，行走自如，未继续检查。
附记：1曰29日，大年初四，我应邀赴上海为作家潘肖珏治病，潘女士患双侧股骨头坏死第四期，只能坐轮椅，在服中药的同时，坚持进行按摩、艾灸，积极探索食疗、营养和各种自我保健的方法，经历了一年多的综合治理，终于获得临床治愈，能够行走自如，经照片确认，原已凹陷的股骨头坏死处，表面较为光滑，头内长出了新的骨小梁，出现了不可思议的“奇迹”。她将自己求医问药以及自我诊疗的历程，写成了一部书《我们该把自己交给谁》（复旦大学出版社1月），书中收载了我给她开的第一张处方：
熟地10克鹿角胶10克干姜8克桂枝10克白芥子10克鸡血藤15克红景天10克炙甘草10克土鳖10克穿山甲10克（研末冲服）蜂房10克骨碎补15克仙灵脾10克神曲10克
组方解读：
麻黄附子细辛汤温阳散寒，走经脉，桂枝茯苓丸通阳活血，走络脉，两方合用，对于寒客经络、阳气受阻、血脉不通引起的肢体疼痛，往往有很好的疗效。然而对于这种或因寒气入骨、或因跌打损伤导致痰瘀交阻、股骨头得不到营养而坏死的顽疾来说，单凭以上两方温通的力量有所不递。我从《蒲辅周医疗经验集》中得到一首“百损丸”，据蒲老介绍，“此方为老中医口授方，我得此方已六十余年，治跌打损伤，不论内伤脏腑，外伤筋骨，以及劳伤经络。并治遗精、脚弱、腰膝酸痛，诸虚日损，久服自效。功专滋补肝肾、强壮筋骨，活血消瘀，续断伤，补骨髓，纯属以通为补，而无滞补之弊。”从我的临床阅历来看，本方所适合的病机，应当是由瘀致虚、由虚致瘀、虚瘀夹杂的病症，特别适合于骨头的退行性疾病。原方取法于著名的“青娥丸”，以补骨脂、骨碎补、杜仲、续断、肉苁蓉补肾，强筋壮骨；当归、黑豆、鸡血藤、川牛膝补血、通经络、利腰膝；沉香理气，三七、血竭、琥珀活血止痛。全方补消兼施，药性平和。我借鉴朱良春先生用动物药的经验，更将海马、全蝎、土鳖、鹿角霜等融入方中，多年以前，用来治疗中老年腰腿退行性骨病，取得普遍的疗效。在本案中，我尝试将两首经方温通的作用与此方治疗骨病的效果结合起来，治疗股骨头坏死，初步积累了一点经验。
5、小青龙汤、乌梅丸合缩泉丸、玉屏风散治疗过敏性鼻炎
验案举隅--10：
辛某，女，39岁，6月5日初诊。
患过敏性鼻炎十余年，每天早晨打喷嚏、鼻痒、流清涕如水，须持续一个多小时，不能自止，四季无差别，天冷尤剧，做过各种检查，服过多种中西药，均疗效不显，近年来，嗅觉下降，月经尚正常，白带较多清稀。察之患者面白，舌胖淡，津液多，口不渴，小便少，偶尔黄，脉弦细。拟用小青龙汤合缩泉丸加减：
麻黄10克桂枝10克炙甘草10克细辛5克干姜10克半夏10克白芍10克五味子10克益智仁10克乌药10克山药30克黄芪30克白术10克防风10克蝉蜕5克僵蚕10克服十四剂。
7月1日二诊：上方服后，喷嚏、鼻痒、流清涕程度减轻，时间也缩短，但月经提前一周，量多，白带偏黄，如豆腐渣状，月经前后阴搔痒，有慢性阴道炎，口苦，咽微痛，舌苔薄黄，脉细数，拟用乌梅丸加减：
乌梅60克黄柏15克黄芩15克麻黄10克干姜5克细辛5克桂枝10克附子10克川椒5克炙甘草10克当归10克黄芪50克防风10克白术15克苦参10克白鲜皮15克蝉蜕10克僵蚕10克诃子10克蛇床子15克川槿皮15克苏合香10克露蜂房10克五味子10克乌药10克益智仁10克山药15克二剂为蜜丸，每天两次，每次10克，大约可服两个月
服上方两料后，过敏性鼻炎基本治愈，嗅觉逐渐改善，追踪三年，未曾复发
组方解读：
过敏性鼻炎以打喷嚏、流清涕、鼻痒为主要证候，从病机上分析，多为肺寒挟有水饮，用小青龙汤是为正宗。然而，有时效果并不理想，特别是反复发作的过敏性鼻炎，一味温散，反而使肺气更伤，故必须标本兼顾，本案一诊采用了小青龙汤、玉屏风散、缩泉丸三方合方。缩泉丸本为治疗肾气虚冷、膀胱失约、小便频数而设，曾读一位中医前辈的书，他认为：过敏性鼻炎涕流不止者，当用缩泉丸，因为肺肾母子相通，共同完成通调水道的作用，固下即可以摄上。这个观点颇有创意。三方合用，以小青龙汤温肺化饮，玉屏风散益气固表，缩泉丸温下摄上，温散与补益、固摄熔铸一炉。用药后，虽然取得初步疗效，究竟药性偏温，带发了慢性阴道炎，出现月经提前、瘙痒、口苦、舌苔薄黄等热像，说明本案的病机较为复杂，下焦有伏热，必须清热坚阴，且不适合于用汤剂求速效，故二诊改用乌梅丸合玉屏风散、缩泉丸，制成丸剂缓图。针对过敏性鼻炎的特殊情况，乌梅丸中以黄芩代黄连，加诃子酸收、专走肺窍，与乌梅相配，收敛止流的作用大增，再加苦参、白鲜皮、蝉蜕、僵蚕、蛇床子、川槿皮等，以清热、祛风、止痒。方中的蛇床子、川槿皮，很少有人内服用于止痒。我从朱良春先生的著作中读到蛇床子可治咳嗽咽喉痒（《朱良春医集》:336）试用于临床，确实有效。朱良春先生善用白槿花治疗过敏性结肠炎，白槿花长沙药店无货，只好用川槿皮代替，亦有效。蛇床子性温，川槿皮性寒，两者同用，则不温不凉，我常用于鼻痒、咽痒、皮肤搔痒、阴痒等症，感觉比传统止痒抗过敏的对药如荆芥、防风，蝉蜕、僵蚕等效果要好。
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