【引用本文】中国抗癌协会胃癌专业委员会，中华医学会肿瘤学分会胃肠学组，中国医师协会外科医师分会肿瘤外科医师委员会.胃癌根治术标本规范淋巴结送检及操作中国专家共识（版）[J]. 中国实用外科杂志,,39(9):881-889.
胃癌根治术标本规范淋巴结送检及操作
中国专家共识（版）
中国抗癌协会胃癌专业委员会
中华医学会肿瘤学分会胃肠学组
中国医师协会外科医师分会肿瘤外科医师委员会
中国实用外科杂志,,39(9):881-889
通信作者：梁寒，E-mail：tjlianghan@；季加孚，E-mail：jijiafu@hsc.；徐惠绵，E-mail：xuhuimian@
准确判定淋巴结转移状态是影响胃癌治疗策略和预后评估的关键因素之一。目前，对于胃癌根治性手术的淋巴结清扫范围已经达成共识。D2淋巴结清扫成为进展期可切除胃癌和部分早期胃癌（术前诊断伴有淋巴结转移）病人的规范术式操作程序，但能用于病人预后评估和协助病人术后辅助治疗策略选择的依据仍以美国癌症联合委员会(AJCC)提出的胃癌术后病理学分期（pTNM分期）为主［1-2］。自1997年开始，AJCC采用淋巴结转移数目（pN分期）作为评估胃癌病人预后的重要指标，并在不断更新，已被全世界肿瘤学界所接受，并证实了其可行性、通用性、便利性和可重复性［3-6］。转移淋巴结数目是胃癌病人根治性手术切除标本中已发生转移的淋巴结总数，是术后病理学检测重点内容之一。尽管可能受到病人自身条件（体重指数、免疫反应及疾病分期）、手术清扫范围、送检淋巴结数目和病理学切片诊断等因素的影响而发生迁移，转移淋巴结数目仍被认为是相对于其他淋巴结转移分期方法更具有准确评估病人疾病分期和预后转归的优势 ［7-8］。现阶段对于我国的各个胃癌治疗中心而言，在诸多影响淋巴结转移数目准确评估的因素中，最易被忽略的是术后淋巴结送检。由于国内长期缺乏胃癌淋巴结送检相关的共识或指南，使得很多外科医师误认为淋巴结送检应由病理科医师完成，进而导致我国胃癌根治术后淋巴结送检的平均数目远落后其他国家（或地区）［9］。这一现状直接导致我国胃癌病人根治术后分期（AJCC，pTNM分期）的迁移率增高，很多病人的分期可能被低估，术后辅助治疗策略的制定和具体治疗方案的选择也可能受到影响，5年存活率则可能持续低于其他国家（或地区）。更为遗憾的是，进展期胃癌病人仍然是我国胃癌的主体，其中pN3b期病人比例高于全球任何国家（或地区）［9］。因此，规范的淋巴结送检是目前我国开展胃癌规范化诊治及精准治疗的先决条件和必要依据。
规范的胃癌淋巴结送检应以完成规范的胃癌根治性手术为前提，以提供充足的淋巴结数目为目标。事实上，AJCC从第5版胃癌pTNM分期起就已经推荐送检淋巴结数目≥15枚的要求，而现行AJCC第8版胃癌pTNM分期推荐送检淋巴结数目≥16枚 ［3-6］。我国多数医疗中心送检淋巴结数目仍难以达到AJCC推荐要求，其主要原因可能是由于术后未能及时对胃癌切除标本中淋巴结进行分拣，待中性福尔马林液固定、组织蛋白变性后会使得本就缺乏胃周解剖知识的病理科医师更难以区分淋巴结和周围软组织。而在日本、韩国等国家的多数医疗中心，胃癌根治术后标本的淋巴结送检工作均由外科医师在标本离体后立即进行，而病理科医师仅完成后续的淋巴结逐一固定、石蜡包埋、切片制作和读片等工作。这样的操作流程明确了分工，便于淋巴结在组织变性前的识别和分拣，也减少了在病理科医师行淋巴结切片检测中软组织等因素的干扰作用。
为了普及和规范我国胃癌根治术后标本中淋巴结规范送检的理念及操作细节，降低胃癌病人术后分期迁移率，并进一步客观反映我国胃癌的治疗效果，中国抗癌协会胃癌专业委员会、中华医学会肿瘤学分会胃肠学组、中国医师协会外科医师分会肿瘤外科医师委员会组织国内相关领域部分专家制定本共识。1 有关胃癌根治术标本规范淋巴结送检中国专家共识
1.1 胃癌根治术标本中淋巴结获取的临床意义 迄今为止，胃癌淋巴结转移仍是导致病人术后复发和死亡的独立影响因素。淋巴结转移的发生伴随着整个胃癌疾病的进程，与胃癌细胞生物学特性密切相关。除了部分早期（黏膜内癌）病人外，绝大多数胃癌病人有淋巴结转移，包括显性和非显性转移。根据术前影像学［超声、强化CT、MRI或正电子发射计算机断层扫描（PET）等］检查，大部分进展期胃癌病人可被发现伴有部分显性淋巴结转移（cN+），但并不完全准确。术后病理学检查证实淋巴结转移范围和数目则是惟一能够准确反映胃癌细胞转移相关的生物学依据。全面了解胃癌淋巴结转移的信息对于胃癌病人分期和辅助治疗的决策尤为重要，也是提高进展期胃癌病人存活率的相关因素，即胃癌手术标本中获取充足淋巴结的数量并记录其详细位置则是提供全面而详细的淋巴结转移信息的重要基础。目前，规范化的胃癌根治性手术已经得到全球共识，但在我国，从胃癌手术切除标本中规范化解离和获取充足的淋巴结并送检的工作尚有不足。其中，仍有不少医学中心仅靠术后病理科医师来进行从胃癌标本中获取淋巴结进行病理学检测工作，其结果容易发生较大的偏倚，甚至可导致为病人实施后续辅助治疗的临床医师无法得知准确的肿瘤转移范围及程度。根治性胃癌手术尽管被认为是病人惟一可获得治愈的手段，但在我国现阶段仍以进展期胃癌病人为主的情况下，综合治疗仍是提高胃癌治疗效果的主要手段。胃癌的术后治疗策略（包括辅助化疗、放疗、靶向治疗等）都应遵循疾病的具体分期而定，而对于胃癌术后病理学分期而言，淋巴结转移分期的准确性一直都是临床医师和病理科医师共同面对的难题。尽管近来，先后有淋巴结转移发生率、阳性淋巴结对数比（LODDS）等评估胃癌淋巴结转移分期的方式被提出并用于提高临床胃癌病人术后淋巴结病理学分期的准确性，但仅是在统计学方式上进行了有限的改善，而非从“根本”上克服或纠正淋巴结分期的迁移问题。要获得准确的胃癌淋巴结病理学分期，必须掌握全面的淋巴结转移信息，即转移淋巴结的数目和范围。因此，胃癌根治术标本中淋巴结的规范获取是准确的病理送检和疾病进程评估的先决条件，也是胃癌整个综合治疗中极为重要的环节。
1.2 淋巴结送检数目影响胃癌根治术后淋巴结转移的病理学分期准确性 影响胃癌根治术后淋巴结转移pN分期的主要因素包括以下几个方面：手术时胃周已存在的淋巴结数目、术中清扫的淋巴结数目、术后送检的淋巴结数目以及病理学检查证实转移的淋巴结数目。尽管胃癌病人手术时胃周淋巴结的存有数目可有一定的变异发生，但通常成年人胃周淋巴结总数在24~69枚 ［10］。术中清扫淋巴结数目是指依据术中确定的根治范围从病人腹腔所切除的手术标本中包含的淋巴结总数，而淋巴结清扫范围目前已经基本达到共识［11］。因此，对于接受规范化胃癌根治性手术的相同部位胃癌病人而言，淋巴结清扫数目变化具有一定程度的可控性（天津医科大学肿瘤医院平均淋巴结获取数目与第12版日本《胃癌处理规约》建议数目对比见表1）。此外，术后送检淋巴结经石蜡包埋和切片后，病理科医师评估淋巴结有无癌细胞转移的准确性相对较高，但这一环节却可直接受到送检淋巴结数目过少影响，从而导致其假阴性结果的发生。
实际上，在所有影响胃癌根治术后淋巴结转移病理学分期准确性的因素中，最难以控制的因素是术后送检淋巴结数目。首先，术后送检淋巴结数目是指从胃癌根治手术切除的标本中获取送至病理科检测的淋巴结总数，而非清扫淋巴结总数。即无论手术清扫范围达到或超越D2淋巴结清扫范围，如果术后未能从胃癌手术标本中分拣出充足的淋巴结送病理科检测，都可能因为未能充分获得淋巴结转移信息而导致pN分期出现迁移。目前，国内外仍有很多医疗中心未能重视胃癌根治术后淋巴结分拣操作，使得最终术后病理学检测结果中淋巴结送检数目过低，更有甚者则直接将手术标本送至病理科。完全寄希望病理科医师将胃周淋巴结详细分拣后检测是不现实的，其原因如下：（1）病理科医师在获取中性福尔马林液浸泡的胃癌整块标本时，很难区分软组织和淋巴结。（2）病理科医师对于胃周淋巴结解剖定位不清，更难以沿血管周围完整分离出融合或细小的淋巴结做相应的检测。在日本，胃癌根治术切除标本离体后立即由1名有经验的外科医师进行胃周区域各组淋巴结精细分拣，使得整个日本胃癌手术淋巴结送检数目一直居于全球领先，平均送检淋巴结数目达到39.4枚，其胃癌病人术后病理学分期中pN分期迁移出现的概率很低。然而，根据我国一线城市医疗中心所提供的胃癌病历资料分析结果仅有24.8枚，甚至尚低于D2淋巴结清扫尚未完全普及的西欧国家水平（29.5枚）［9］。胃癌术后病理学分期迁移所带来最直接的效应即是影响病人术后随访监测力度和后续治疗策略选择，在一定程度上也是影响我国胃癌病人总体存活率低的重要因素。因此，在我国现阶段制定规范化胃癌根治术后标本淋巴结分拣获取后送检操作规范具有重要意义。
1.3 胃癌根治术后淋巴结送检数目的争议 截至目前，AJCC胃癌TNM分期中仍仅是推荐术后标本中送检淋巴结数目≥16枚，这是考虑到pN3b分期的需要，并非完全从胃癌病人的预后全面准确评估出发［6］。既往对于胃癌淋巴结转移的数目和送检淋巴结总数之间的相关性研究已经发现两者呈一定程度的正相关，即随着送检淋巴结数目的增加，胃癌手术标本中被病理学检测证实为转移的淋巴结数目增多［7］。早在美国SEER大数据研究中已经发现，胃癌病人送检淋巴结数目每增加10枚能使其预后得到一定的改善，究其原因考虑和增加送检淋巴结总数能降低术后病理学检查结果中淋巴结转移分期迁移的发生密切相关［12］。Deng等［13］的单中心研究发现，对于送检淋巴结数目＜16枚的胃癌病人而言，其中位生存时间明显短于送检淋巴结数目≥16枚的病人。甚至对于术后病理学检查证实pN0胃癌病人，送检淋巴结数目仍可视为影响病人术后复发的潜在独立影响因素［14］，这可能与术后局部复发和腹膜播散的发生相关［15］。目前，对于如何确定最佳的送检淋巴结数目来减少淋巴结转移分期迁移和提高淋巴结转移分期准确性仍然存在一定的争议。Sano等［9］在AJCC第8版胃癌TNM分期制定前收集来自日本、韩国等多个国家的资料（纳入病例总数达25 411例）准备分析中报告，现阶段对于胃癌而言，最佳的术后送检淋巴结数目应≥30枚才能达到准确评估病人预后的要求。最近来自我国多中心大样本胃癌数据（纳入病人总数达7620例）分析结果得出类似的结果，即对于术后病理学检查证实有淋巴结转移的病人，送检淋巴结数目应≥30枚以减少淋巴结转移分期迁移；而对于病理学检查证实无淋巴结转移的病人，送检淋巴结数目≥16枚即可［16］。以上两个大数据分析均是纳入接受D2淋巴结清扫的病人数据为主，目前可代表规范性胃癌根治术后淋巴结送检数目的基本要求。
2 胃癌根治术标本规范淋巴结送检操作中国专家共识
2.1 胃癌根治术标本中淋巴结获取前准备
2.1.1 规范实施胃癌淋巴结清扫 规范的淋巴结清扫是获得全面而准确胃癌病人淋巴结信息的必要前提。目前，我国胃癌病人以进展期胃癌为主。对于可手术切除的胃癌病例，根治性胃切除和淋巴结清扫范围都需要根据肿瘤的部位、TNM分期及原发灶大小等因素最终确定。但胃癌根治性切除的操作程序仍应根据日本《胃癌处理规约》实施，即淋巴结、原发灶、大网膜等标本组织应严格遵循En-bloc切除（整块切除）原则［11］。整块切除不仅能够避免术中癌细胞的溢出而导致腹腔播散风险，更有利于保持标本离体后对区域淋巴结分布位置的辨认。胃周第1站淋巴结可以通过血管得到清晰的确认，而要在离体标本上确认第2站或以远淋巴结具有一定的难度。对于某些特殊区域淋巴结及周边组织（如肝十二指肠韧带后淋巴结、胰头后淋巴结或腹主动脉旁淋巴结等）的清扫则需要在术中切除后立即标识其解剖位置，以免造成术后混淆。D2淋巴结清扫被公认是胃癌根治手术中淋巴结清扫方式的定型术式。D2淋巴结清扫范围目前仍以日本《胃癌处理规约》现行版为准则，即上腹部腹腔干及其三大分支根部淋巴结和胃周淋巴结（不同部位略有区别）均视为术中淋巴结清扫范围（参见第15版日本《胃癌处理规约》［17］）。此外，淋巴结清扫操作中应遵循以下原则：（1）由远及近。以腹腔干为中心，首先清扫远处淋巴结，并阻断淋巴管中癌细胞向远处播散。（2）整块清扫淋巴结及其周围软组织，尽量避免切开淋巴结输入输出管，防止淋巴液溢出导致癌细胞播散或局部残留。（3）沿周围主要血管走行清扫淋巴结，保护胃壁血供的主要分支。（4）尽量避免术中行淋巴结摘除。对于某些特殊区域淋巴结及周边组织（如肝十二指肠韧带后淋巴结、胰头后淋巴结或腹主动脉旁淋巴结等）的清扫则需要在术中切除后立即标识其解剖位置，以免造成术后混淆。
2.1.2 手术标本完整性获取 保持完整的胃癌手术标本是获取详细淋巴结信息的基本要求。完整的手术标本得益于胃癌根治性手术整块切除的原则，对于胃癌淋巴结转移的各个不同位置而言，任何随意的操作行为都有可能增加术后淋巴结获取过程中分区分组鉴别困难。因此，姑息性切除的胃癌病人常难以获得全面而准确的淋巴结信息。保持完整的胃癌手术标本主要意义在于：（1）有利于明确淋巴结转移具体部位，依照日本《胃癌处理规约》（第15版）将胃周淋巴结划分为No.1~16（胃食管结合部腺癌还涉及No.19、No.20），而不同淋巴结转移部位是评估胃癌细胞转移侵袭能力等生物学特性的重要条件和胃癌分期参照依据。（2）有利于术后病理学准确评估淋巴结被膜及结外软组织受侵、微转移及孤立癌细胞情况。
2.1.3 胃癌根治术标本的妥善处置 离体标本会随着时间的推移出现相应的组织学变化，包括蛋白质降解、细胞固缩、组织崩解等。妥善保护手术切除标本，并在规定时限内完成淋巴结的解离获取后及时进行甲醛固定并送病理科检测是掌握胃癌病人淋巴结全面信息的重要步骤之一。胃癌手术标本最佳解离获取淋巴结的时机应是手术切除标本后即刻进行，否则需要将标本保存在一定湿度和温度环境才能相对维持标本状态。一般建议胃癌离体标本在术后1 h内进行淋巴结解离获取，且脂肪越少的标本应越早进行淋巴结解离获取。
2.1.4 淋巴结获取前注意点 获取的淋巴结应妥善分装、固定，随即送病理科检测。在解离胃癌手术标本获取淋巴结之前，应对所有可能获取的淋巴结依照其具体位置配置淋巴结标本储存固定器皿，同时分别注明每个器皿所储存的淋巴结的组别、数目及少量淋巴结外软组织。而远离淋巴结外膜的软组织应与大网膜等一并送病理科检测。应杜绝大块组织直接送病理科检测，这是由于一旦组织固定以后再将淋巴结（尤其是最大径＜0.5 cm）从周围软组织中完整解离则非常困难，从而直接降低了术后标本淋巴结检出率。
2.2 淋巴结规范送检的具体操作流程（以远端胃癌根治术后标本为例）
2.2.1 全面检查胃癌手术标本 应在专门设置的操作台上检查离体的胃癌标本，可使用无损伤镊和组织剪，确保光线充足，以利于对细小淋巴结的辨认。操作台上应有存放分离淋巴结和软组织的特定区域，并能够按照胃周淋巴结分组排列。所有分拣出的淋巴结应按照所在解剖位置并根据胃周分组放入事先准备好的注有中性福尔马林溶液的容器中，淋巴结旁软组织则单独送检（图1）。建议分拣获取淋巴结数目≥30枚。
细致审视整个胃癌标本，包括原发病灶、切缘、胃周淋巴结及软组织。首先根据原发灶部位评估淋巴结清扫范围是否达标（早期D1+、进展期D2），对于清扫范围不足的胃癌手术标本，应特别标注所缺清扫淋巴结区域，便于随后病人辅助治疗的方案选择。应注意胃周淋巴结有无破损，应注意了解淋巴结是否仅部分切除导致形态不全或因术后对标本夹持移动等导致淋巴结完整性损坏，以上两者的鉴别直接关系到明确腹腔淋巴结清扫是否有残留，对于病人术后辅助治疗的选择也至关重要。淋巴结外层被覆软组织是淋巴结完整清扫的最好证明，而无软组织被覆的淋巴结则需要仔细查看其外膜情况以明确淋巴结形态的完整性。完整的淋巴结（无论有无癌细胞转移）具有光泽的外膜，即使是融合的淋巴结群也常可见最外层淋巴结被膜。
2.2.2 胃周淋巴结各组位置的确定 在开始从胃癌手术标本上解离淋巴结之前，应详细辨别胃癌标本上所有淋巴结的组别位置，并有计划地制定各组淋巴结解离顺序。尽管不同病人胃周各组淋巴结数目有所不同，但其解剖位置则相对固定，均沿胃周血管和腹腔干三大分支根部排列。操作者应熟悉各组淋巴结所在血管及其分支周围区域，这是保证胃癌淋巴结精确送检和反映胃癌细胞转移扩散能力的重要前提。但目前很多年轻外科医师对于胃周淋巴结转移分组解剖位置尚不熟悉，这也应是我国胃癌外科规范化培训所必须掌握的基本内容。现将远端胃癌离体的D2手术标本中各淋巴结组别识别位置逐一说明如下。
（1）No.1淋巴结位于胃左动脉第一分支（即贲门支）进入胃壁处软组织内（图2a）。
（2）No.3a淋巴结位于胃左动脉第一分支下方与小弯侧中点之间胃壁旁软组织内（图2b）。
（3）No.3b淋巴结位于胃右动脉第一分支左侧与小弯侧中点之间胃壁旁软组织内（图2c）。
（4）No.4sb淋巴结位于网膜左动脉根部至其第一分支进入胃壁间软组织内（图2d）。
（5）No.4d淋巴结位于网膜右动脉第一分支至胃网膜左动脉第一分支进入胃壁间软组织内（图2e）。
（6）No.5淋巴结位于胃右动脉根部至其第一分支进入胃壁间软组织内（图2f）。
（7）No.6淋巴结位于网膜右动脉根部至其第一分支进入胃壁间软组织内（图2g）。
（8）No.7淋巴结位于胃左动脉根部软组织内（图2h）。
（9）No.8a淋巴结位于肝总动脉前上方软组织内（图2i）。
（10）No.9淋巴结位于腹腔动脉（腹腔干起始部至其分叉处）旁软组织内（图2j）。
（11）No.11p淋巴结位于脾动脉根部至胰腺尾部处的距离2等分的右侧胰腺上缘软组织内（图2k）。
（12）No.12a淋巴结位于肝十二指肠韧带间膜内左右肝管汇合部至胰腺上缘中点以下的肝固有动脉旁软组织内（图2l）。
2.2.3 胃癌标本淋巴结解离获取步骤 胃癌标本淋巴结解离获取应采用由远及近和由浅入深的步骤实施。首先平放标本使其幽门侧、贲门切缘侧、小弯侧和大弯侧均与体内位置一致。平铺小弯侧软组织、小网膜、胃左/右血管残端和腹膜后软组织，完全平铺大弯侧软组织、胃网膜左/右血管残留端和大网膜。随即采用组织剪依次先后将小弯侧各组淋巴结（No.1、No.3a、No.3b和No.5淋巴结）及其周围软组织、腹腔干及其分支根部周围各组淋巴结（No.12a、No.8a、No.9、No.11p和No.7淋巴结）及其周围软组织和大弯侧各组淋巴结（No.6、No.4 d和No.4sb淋巴结）及其周围软组织分别剪取后，再逐步剥离各组软组织并分离血管、淋巴管、神经纤维后查找淋巴结［18］。胃癌淋巴结的清扫总体上须遵循En-bloc原则，但个别特殊情况（如肿大淋巴结压迫血管等）难以完成整块切除而被迫单独清扫时，应及时记录其解剖位置和淋巴结分区（胃周淋巴结分组标准见表2）。
对于每组淋巴结所在软组织块剪取完毕后，应首先擦拭其血迹，给予充分的光线照射，显露组织块腹膜包裹侧和未包裹侧（图3a）。组织剪细致分离剪开腹膜侧被覆的腹膜，辨别组织块内血管走行后再细致剔除血管周围脂肪，可剪短微小血管分支和淋巴管分支，随即暴露出沿血管走行排列的淋巴结（图3b）。使用长平镊提起淋巴结被膜或周边被侵犯少许脂肪组织后，组织剪沿淋巴结外形行精细分离（须注意部分淋巴结已出现癌细胞侵出被膜者应扩大分离范围）直至完整分拣取出整个淋巴结或融合的淋巴结组（图3c）。
对于富含脂肪的淋巴结组织块的分拣，脂肪的干扰势必成为影响淋巴结获取数目多少的最大因素。这类组织块从外观上看往往根本无法辨别血管走行和淋巴结潜在位置，甚至多数仅被认为是一堆脂肪团块（图4a）。此时，需要术者根据从手术标本获得该组织块内潜在血管解剖走行进行进一步操作。打开腹膜被覆面后，逐步细致分离剔除脂肪组织，而脂肪的密度和韧度与血管及淋巴结是有明显区别的。在处理富含脂肪的淋巴结组织块时，细心和耐心显得尤为重要，必要时须用手指仔细触摸分辨，剩下的操作步骤与上述相同，最终可逐一显露出血管和其周围淋巴结（图4b、4c）。
对于潜在融合的淋巴结组织块，能否逐一分离淋巴结是影响最终淋巴结获取数量的重要因素。这类组织块从外观上看往往发现淋巴结融合成一团，淋巴结彼此之间无明显界限（图5a）。精细分离操作往往可以将多数淋巴结逐一分离，而细心和耐心在处理这类淋巴结组织块中显得尤为重要，后续显露血管走行等步骤与前述相同（图5b）。
而对于完全融合的淋巴结组织，通常不能顺利将其逐一分离成多个孤立的淋巴结。这类融合淋巴结组织块往往已经出现癌细胞转移增殖后突破淋巴结外膜而侵及邻近淋巴结外膜或皮质，外观多难以发现淋巴结之间界限，而呈现多个半球型的团块（图6）。即使精细地分离操作往往也不能得到完整的淋巴结。这样的融合淋巴结不必强行分离，整块送检即可。
微小淋巴结的分拣是胃癌淋巴结分拣中的困难点之一，尤以肥胖病人而言。尽管从临床影响学分析认为淋巴结短径＞1.5 cm才能确定转移，但胃癌病人淋巴结转移与否并不一定和淋巴结大小成正比。天津医科大学肿瘤医院新近对445例胃癌病人研究发现，经薄层CT扫描证实淋巴结短径达到≥0.6 cm则有75.7%的病人出现淋巴结转移的风险［19］。而在临床实践中，病理科医生在经过中性福尔马林溶液浸泡后的胃癌标本中找到短径＜1.0 cm的淋巴结具有较大的困难。因此，术后立即分拣淋巴结具有一定的优势（图7a）。在北京大学肿瘤医院单中心研究中已经证实纳米碳示踪剂能够协助分拣出直径＜0.5 cm的胃周微小淋巴结［20］，而在天津医科大学肿瘤医院术后立即分拣过程中也显示出该示踪剂对于微小淋巴结寻找和分拣的重要性不可忽视（图7b）。
3 规范淋巴结送检操作现行问题
3.1 规范淋巴结送检操作的手术基础 规范的胃癌淋巴结送检必须是建立在规范的根治性胃癌手术之上，即术中淋巴结清扫范围必须是包括了胃癌根治术所要求的淋巴结部位（即早期胃癌清扫范围≥D1+，而进展期胃癌清扫范围则不应低于D2）。其次，对于术中胃癌淋巴结清扫操作应遵循En-bloc原则即整块切除，其目的在于整块标本的切除更有利于以淋巴结分拣时对胃周及腹腔干周围淋巴结部位的解剖位置的识别，同时也有助于避免术中淋巴管切断开放后癌细胞的外溢发生。
3.2 规范淋巴结送检操作的解剖学基础 规范的胃癌淋巴结送检是要求详细的胃周及腹腔干周围各组淋巴结位置的相对准确识别（胃周淋巴结分组见图8），这就要求实施标本分拣人员需要熟练掌握上腹部胰腺上缘和胃周各组淋巴结所在位置的解剖学知识。很多医生表示难以区分胃周及腹腔干周围各组淋巴结的解剖位置，其实相对于手术中精细淋巴结清扫而言，淋巴结分拣所需要熟记的淋巴结解剖位置并不困难，只是需要多结合解剖图谱辨认即可。虽然对于淋巴结出现明显的肿大或融合而言，往往只能做到相对准确的依照解剖部位进行淋巴结分组，但随着现行的胃癌治疗指南和新辅助或转化治疗的兴起，这样的病例还是少数。
3.3 规范淋巴结送检操作的分拣人员要求 淋巴结分拣工作需要具有丰富胃解剖知识的人员实施，一般来说需要在中性福尔马林液浸泡手术标本前完成。因此，外科医生的参与非常必要。在日本，一般由手术组高年资医生完成或者其他未参与该手术的高年资医生完成。这样能够保证胃癌标本中各组淋巴结的准确识别，而低年资医生则需要多次反复培训后才能针对不同部位的胃癌手术标本淋巴结进行相对准确的分拣。完全依靠病理科医生完成胃癌根治性手术标本的淋巴结分拣是不可取的，其原因是病理科医生很难在中性福尔马林液浸泡后标本中准确辨别淋巴结和周围软组织，且大多数病理科医生所具备的胃外科解剖知识较少。
4 结语淋巴结转移是反映胃癌进展、评估病人预后及指导后续治疗的关键因素，且在规范的胃癌淋巴结清扫术后获得数目充足的淋巴结送检才能有效降低术后病理学检查中淋巴结转移分期迁移率，并有利于制定更为精准的后续方案和提高病人预后评估准确率。与日本、韩国相比，目前我国胃癌外科治疗疗效仍有一定差距。但我国规范化胃癌根治术普及率较高，由手术残留转移淋巴结所致腹腔内病灶复发或进展的发生率逐年降低。胃癌根治术后标本中淋巴结分拣送检工作需要进一步规范和推广，其应成为一名合格胃癌外科医师的必备技能。
参与讨论与审定者（按姓氏汉语拼音排序）：曹晖，陈凛，陈路川，邓靖宇，何裕隆，胡庆文，胡祥，黄昌明，黄华，季加孚，李国新，李凯，李子禹，梁寒，苏向前，所剑，田利国，田艳涛，王亚农，徐惠绵，徐泽宽，薛英威，燕敏，郑志超，周岩冰，朱甲明
执笔者：邓靖宇
（参考文献略）
（-07-23收稿）
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