因证施量,我们称之为与证相关的量效关系,简称“证量效”。
证,包括症状、体征、体质、年龄、性别等。辨证论治是依据患者症状、体征、体质等因素对病理本质的个体化辨别,因证施量强调的是在理法方药确定后,对量的准确把握。同一疾病,症状重者用量宜大,症状轻者用量宜小。如大、小青龙汤,因表症轻重不同,故麻黄用量不同。证势不同,用量亦不同。危重证候,用量宜大,轻浅证候,用量宜小。如通脉四逆汤证与白通汤证。
此外,患者的体质、年龄等因素也是用量的参考因素。一般中青年、体质强者,用量可大,年老体衰、妊娠及幼儿,用量宜轻,重则有戕伐正气之虞。如桂枝附子汤、去桂加白术汤方后注曰:“附子三枚恐多也,虚弱家及产妇,宜减服之。”
因证施量概括起来包含“随症施量”和“因人施量”两部分内容。
随症施量
根据症状的轻重或变化决定用量。一般,同一疾病须根据症状轻重确定用量。《伤寒论》中大青龙汤证、小青龙汤证均有表寒症状,然大青龙汤证“脉浮紧”、“身疼痛”、“不汗出”等表寒症状较小青龙汤证更重,故大青龙汤麻黄用六两,而小青龙汤麻黄用三两。
药物组成相同的处方,由于治疗症状不同,同一药物剂量也会不同。如厚朴三物汤、厚朴大黄汤和小承气汤,三者药物组成相同,均为厚朴、大黄、枳实,但厚朴三物汤证以痛而闭症状突出,故以厚朴、枳实为君,行气除满为主,方用厚朴八两、枳实五枚,大黄四两;小承气汤证以便秘为主症,故以大黄为君,泻下荡积,方用大黄四两,厚朴二两,枳实三枚;而厚朴大黄汤证以胸满症状为主,治疗更偏重理气,故以厚朴一尺为君,大黄六两、枳实四枚为臣。
现以笔者用制川乌、制草乌治疗糖尿病周围神经病变为例,探讨“随症施量”的用量策略。
病案1
患者,58岁,女性,以下肢疼痛发凉1年就诊。前确诊为2型糖尿病,1年前出现双下肢疼痛,发凉,间断发作。就诊时症见双下肢时有疼痛,发凉,伴浮肿,偶有双手麻木。大便不成形,3~4次/日。查糖化血红蛋白6.2
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