有一则的八卦新闻,说是国民大叔吴秀波和女神汤唯在后海被人抓拍,外界硬说是二人之间有绯闻,虽然事后证明子虚乌有,但足以体现人们的“关联性思维”无比强大,不注重内在的逻辑因果关联,只凭外在联系就做出结论。
我是搞神经科的,现在回到临床,其实这种类似的“关联性思维”在疾病诊断中非常常见,它在解决现实性问题当中发挥了重要的作用,但是“尽信它不如无它”,我们还是要保留质疑的态度,用更加理性的眼光来看待它们:为我所用,不为所执!
临床中我最质疑的“关联性诊断”莫过于桥本氏脑病了,桥本氏甲状腺炎+脑病=桥本氏脑病,如果没有充分的证据支持,不就是吴秀波+汤唯=绯闻么?
桥本氏脑病(HE)最早于1966年报道,主要用于定义临床和免疫学指标有共性的一类病人:即认知功能障碍、精神异常和癫痫(临床)+血清甲状腺抗体的病人。从这个诊断诞生伊始,桥本氏脑病一直处于一个“模糊”的境地,目前尚无一个公认的诊断标准,有学者提出的诊断要点包括:(1)脑病表现:意识水平下降或;认知功能下降。(2)血清甲状腺自身抗体异常升高。(3)脑脊液排除各种病原体感染。如患者对激素反应良好则更支持此诊断。在Pubmed上搜索迄今共有专门相关的论文200篇(截止.11.28),对于其免疫机制的研究寥寥无几,而且后继无人重复。
从发病机制上而言,现状公认HE是一种免疫介导性疾病,如果从诊断名称的字面来了解,应该是与桥本氏甲状腺炎有关,进而可能与抗甲状腺过氧化物酶抗体或抗甲状腺球蛋白抗体有关。然而,HE的免疫病理机制一直没有太大突破,尽管有文献报道抗甲状腺抗体能够透过血脑屏障、能与小脑星形胶质细胞结合、能在病人的脑脊液中测出,但基本是以一种“伴侣”角色出现的,并没有直接证据表明抗体本身可以致病。
相反,可以找到诸多不利因素挑战甲状腺抗体在HE中的作用。首先,Grave’s病中可以测到甲状腺抗体,但患者并没有脑病症状;其次,甲状腺抗体在普通人群中的检出率非常高,是HE在人群中发病率的数百-数千倍(据报道甲状腺抗体在人群中的阳性率可高达15-20%,而HE的患病率毛估估是2/100,000);第三,HE血清中的甲状腺抗体滴度与病情无明显关系;第四,抗体之王----系统性红斑狼疮可有包括甲状腺抗体在内的多种抗体,但并没有HE典型的症状。由此可见,粗暴关联甲状腺抗体与脑病显得有点站不住脚了。
更为重要的是,对一种抗体介导的自身免疫病进行认定是有标准的,让我们回到本科的免疫学知识,作为一种特异性抗体介导经典自身免疫病的界定,必须满足以下条件:1、有自身抗体;2.能通过被动免疫使动物患病;3.能通过主动免疫建立动物模型。要确立HE的正统地位,恐怕还差的远吧!
好了,我们现在换一个思路,从另外一个故事讲起。那是在前的任何一天,任何国家地区的神经科收治一名急性起病的认知功能、精神障碍病人入院,查血清TPO明显增高,使用激素治疗后症状很快好转,因此诊断为桥本氏脑病,这个大家可以接受吧?然而,从以后,大家在急性脑病/脑炎的诊断谱中多了一个NMDAR脑炎,并进一步发现了其它的可以导致脑炎的神经元抗体(AMPAR、LGI1、Caspr2、GABA和GluR抗体),它们介导的脑炎相继被报道阐明。如果上述这些自身免疫性脑炎同时合并血清甲状腺抗体滴度增高,我们在前会诊断什么呢?估计都是桥本氏脑病吧!从这个故事可以看出,桥本氏脑病最终要成为一个符合宇宙真理的诊断估计是不太可能了,它只是一个过渡性诊断实体,将会随着其他自免脑的不断发现而逐渐烟消云散。
现在,对于一个拟诊急性脑炎/脑病的患者,热爱桥本氏脑病的同行们又得多出一堆自免脑的鉴别诊断了,但这个工作从理论上是做不完的。因为神经元表面受体不计其数,理论上有非常多的抗体。最近又报道了新型自免脑----DPPX抗体介导的脑炎,有学者在Neuology上撰文对DPPX抗体影响小肠和神经元的机制作了报道研究。
本篇随笔所要表达的重点有:1.注意诊断的分层(包括描述性诊断、实验室诊断、影像学诊断、病理诊断和分子诊断,随笔26已经阐述);2.用“关联性思维”定义疾病诊断不要入戏太深,因为我们看到的只是表象,背后隐藏的病因需要挖掘研究;3.诊断的实质是运用现有科学知识和临床信息对病人病情合理的解释!
参考文献:
1. De Leu N, Unuane D, Poppe K, Velkeniers B. Seizures andpostictal stupor in a patient with uncontrolled Graves" hyperthyroidism. BMJ case reports ; .
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5. PiepgrasJ, Holtje M, Michel K, et al. Anti-DPPX encephalitis: pathogenic effects ofantibodies on gut and brain neurons. Neurology; 85(10): 890-7.
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