妇科腹腔镜手术自问世至今,因创伤小、康复快等优势被广大女性患者所青睐,临床中越来越多各种良恶性手术均可以在腹腔镜下完成。但是伴随着妇科腹腔镜手术应用的扩展和手术难度的增加,术中、术后并发症的发生率也呈现上升趋势,重度不可逆的损害会对患者术后生活质量造成严重的影响。
泌尿系统损伤是腹腔镜手术中最常见的并发症之一。由于腹腔镜手术常采取电凝和电切的方法处理血管及组织,局部温度可高达300℃,尤其是使用单级电钩在输尿管附近进行电凝电切操作,其热传导效应最远可波及周围2cm的范围,造成输尿管缺血坏死。这种热损伤在术中往往不容易发现,而是在术后一段时间才出现相应的症状和体征,一旦发现引流量异常增多,要考虑泌尿系统瘘的可能。通常分两步进行思考,首先需要判断是否有泌尿系统瘘,其次要判断瘘口的位置。术后通过检查盆腔引流液肌酐、尿素氮指标可确定是否存在泌尿系统瘘;通过膀胱亚甲蓝试验明确为膀胱阴道瘘还是输尿管阴道瘘;进一步行膀胱镜检查及CT泌尿系成像(CTU),可明确损伤侧别及瘘口位置。需要注意是否有复合瘘的情况,即同时有输尿管瘘和膀胱瘘、双侧输尿管瘘以及2处以上膀胱瘘的情况。
术中如果高度怀疑输尿管损伤, 可经膀胱镜置入双“J”管,术后1~2个月左右经膀胱镜取出;如果发现输尿管被误扎或误夹,应立即解除;若输尿管颜色及蠕动情况正常,可放置输尿管支架10~12天,无需其他处理。如果输尿管已切断或解除结扎后色泽无法恢复,无蠕动而出现输尿管积水,需切除损伤部位,行输尿管端端吻合或输尿管膀胱吻合术,内置双“J”管支撑,吻合口应大而无张力,断端血供良好,黏膜对黏膜无扭曲,以防止术后输尿管狭窄。术后一旦发现输尿管损伤,必须尽早处理,无需等时间。通常有以下4种方式进行处理:首先考虑经膀胱镜行患侧输尿管插管,如果放置输尿管双“J”管成功,则3~6个月取出;如输尿管插管失败,则立即行输尿管端端吻合或输尿管膀胱吻合,这种术式也可在腹腔镜下完成;若双侧输尿管高位损伤而不能吻合者,可行回肠代输尿管术;若患者全身或局部条件不宜修补者,为保护肾脏功能,需先行经皮肾盂穿刺造瘘术,可以减少尿液对损伤处的刺激,为修补创造条件。当然在临床中,对于膀胱及输尿管较小的瘘口也可以期待自然愈合,避免二次手术。
术中发现血尿或尿袋充气应怀疑膀胱全层损伤,经导尿管注亚甲蓝稀释液可明确诊断。对于膀胱全层损伤亦可在腹腔镜下修补,使用2-0可吸收线连续缝合修补,缝合时需注意避开双侧输尿管开口,术后合理应用广谱抗生素预防感染,留置尿管持续开放2周,留置盆腔引流管,于术后第3日起隔日检测引流液肌酐、尿素氮指标,先拔除尿管,再复查引流液指标正常后方可拔除盆腔引流管。如术后怀疑膀胱损伤,可行膀胱亚甲蓝灌注试验,并行CTU检查明确瘘口与输尿管开口的关系。如果破口较小,可以长期留置双腔气囊导尿管,以期待瘘口自然愈合。如果破口较大,需保守治疗3个月,待瘘口局部炎性反应基本消失后再行修补。手术方式的选择要根据破口的位置、术者的经验和能力以及客观条件综合考虑,经阴道、经腹腔镜或经腹完成,以最小的创伤缓解症状是治疗原则。术中要注意充分清理坏死组织,使用2-0可吸收线缝合后留置导尿管 7~10天。
术后出现急性尿潴留,若经耻骨上膀胱区热敷或针刺等治疗仍不能排尿,可行导尿术;若尿潴留短时间内不能恢复者,应留置导尿管持续导尿,视情况再拔除。慢性尿潴留病人多数需留置导尿管,定期更换;或可行间歇自主导尿,每4~6小时导尿一次,保持膀胱容量在500ml以下,配合限制饮水量,若连续一段时间内残余尿量≤100ml或为膀胱容量20%以下时,即膀胱功能达到平衡后,可停止导尿。
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