本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》10期1102-1105页
作者：范琼，王玉东
作者单位：上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院，上海 200030
通讯作者：王玉东，电子信箱：owangyudong@
妊娠期恶性肿瘤的发生率约为1/1000，但随着女性生育年龄的推迟，其发生率逐年升高，其中最常见的妊娠期妇科肿瘤为宫颈肿瘤和卵巢肿瘤。妊娠期妇科肿瘤患者的治疗方式需要兼顾胎儿与肿瘤。以往对于这些患者的手术治疗方式主要采用传统的开腹手术，与开腹手术相比，腹腔镜手术在胎儿妊娠结局上并没有差别，但腹腔镜手术具有腹部伤口小，手术时间短，手术过程中出血少，术后患者恢复快等优势，使患者的依从性好，因此妊娠不再是腹腔镜手术的禁忌证。
1妊娠期腹腔镜手术对母儿的影响
1.1 手术体位对母儿的影响 妊娠期患者存在特殊的生理病理基础：妊娠期增大的子宫使膈肌上移，可以引起机械通气阻力增加；妊娠期氧耗量和通气量增加，这些妊娠期的生理变化使孕妇对缺氧的耐受性降低。腹腔镜手术时常用的Trendelenburg位（仰卧头低位）会增加腹腔内压力，降低肺的顺应性和肺功能性残余量；同时也会增加对下腔静脉的压迫，使回心血量减少，心排量减少，动脉血流量减少；由于腹腔压力增加、静脉回流和心排量减少，导致子宫胎盘供血减少，容易引起胎儿宫内缺氧。因此，对于妊娠期腹腔镜手术时患者的体位建议是：仰卧位，并向左侧倾斜 15～30°，从而减轻对下腔静脉的压迫。
1.2 麻醉药物对母儿的影响 迄今为止，没有一种麻醉药物在人体上被明确证实对孕早期胎儿具有致畸性。临床常用静脉麻醉药物，如丙泊酚、依托咪酯或者氯胺酮在临床有效剂量下被认为是没有生殖毒性的；吸入性麻醉药物七氟烷和地氟烷在大多数啮齿动物试验中被证实是安全的；肌松药由于是水溶性，带正电荷，因此不能通过胎盘屏障。在全身麻醉时选择这类药物对于宫内胎儿来说相对更安全。
1.3 二氧化碳（CO2）气腹对母儿的影响 腹腔镜手术中气腹使用的气体是CO2，CO2易溶于水，容易弥散、能经肺泡迅速清除，因此在保持有效通气的情况下，CO2气腹对母体的影响微乎其微。在腹腔镜手术中常规监测生命体征、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、血氧饱和度（SpO2）、气道压，保证良好的通气，可以避免母体产生高碳酸血症和胎儿酸中毒。一般建议维持的气腹压在10 mmHg左右（8～12 mmHg，不大于15 mmHg），可以确保手术操作过程中母儿的安全。
1.4 手术时机的选择 有研究报道，任何孕周均可进行腹腔镜手术操作。但考虑到孕早期手术和药物可能引起的流产和胎儿的致畸性，根据美国消化外科内镜协会（The Society for American Gastrointenstinal Endoscopic Surgeon，SAGES）指南意见：若非急迫需要手术的患者，手术操作的时间尽量选择在孕中期，最佳时间为孕16～20周进行。孕28周后，随着子宫的增大，腹腔镜手术操作空间受限，操作难度增加。
1.5 手术穿刺部位的选择 由于妊娠期增大子宫的原因，在进行腹腔镜穿刺特别是盲穿时容易损伤增大的子宫及肠管。为避免损伤子宫，可以选择开放式穿刺的方式或塑料Trocar进行第一穿刺孔的操作，也可在超声引导下进行。为减少子宫及肠管等脏器的损伤，多数学者认为第一个切口多选择在宫底上6 cm或左上腹锁骨中线与肋缘下2～3 cm处。我们的体会是第一个穿刺孔只需在子宫底上方2～3横指即可，其余切口可根据子宫大小及肿瘤位置灵活选择。
2妊娠期宫颈肿瘤的腹腔镜手术应用
妊娠期宫颈肿瘤是妊娠期最常见的妇科肿瘤，发生率为（1～2）/2000。患者多表现为宫颈细胞学异常、宫颈赘生物、异常阴道流血及排液。据文献报道，妊娠合并宫颈癌的患者多数为国际妇产科联盟（FIGO）临床分期的早期病变，75%患者为Ⅰ期，20%Ⅱ期，仅5%为Ⅲ～Ⅳ期。目前国际上对妊娠期宫颈癌患者的治疗方法，主要取决于患者的孕周、临床期别、淋巴结状态、组织学类型以及患者及家属对于胎儿的期望值。对于无生育要求的妊娠期宫颈癌患者需终止妊娠后根据美国国家综合癌症网络（NCCN）/FIGO指南进行标准化治疗。对于有生育要求的妊娠期宫颈癌患者，根据患者的孕周、肿瘤的大小、临床期别、淋巴结情况进行个性化的治疗。
ⅠA期妊娠期宫颈癌患者预后较好，可密切随访，延缓治疗至胎儿成熟或至产后进行治疗；也可选择宫颈锥切术。ⅠB1期可行新辅助化疗，待产后行肿瘤标准化治疗；也可行广泛性宫颈切除术（经阴道、经腹和经腹腔镜）。然而欧洲妇科肿瘤协会指南并不推荐孕期行广泛性宫颈切除术，认为其除了对手术技术要求高、出血多、手术时间长外，发生流产风险高达32％。
腹腔镜手术在妊娠期宫颈癌的治疗中主要被用于诊断及分期，临床上可选用腹腔镜进行盆腔或腹主动脉旁淋巴结的切除术。对于ⅠB1期妊娠期宫颈癌患者应行腹腔镜检查明确淋巴结侵犯情况，若无淋巴结侵犯，可延缓治疗至胎儿成熟再进行肿瘤治疗；若证实有淋巴结的侵犯，则应终止妊娠，进行标准化宫颈癌治疗。有研究表明，在妊娠第13周和第22周之间，可以安全地进行淋巴结切除术。随着孕周的增加，由于增大子宫的遮挡和操作空间的缩小，不能进行满意的盆腔淋巴结或腹主动脉旁淋巴结切除术，淋巴结切除的数目也随着孕周的增加而减少，手术操作难度增大，故欧洲妇科肿瘤协会建议进行淋巴结切除术的时间为孕22～25周之前。对于ⅠB2期及以上患者，其主要的治疗方法是新辅助化疗或化疗联合放射治疗。若于早孕期或中孕期被诊断为ⅠB2期及以上的患者，则应及时终止妊娠，进行肿瘤标准化治疗。若患者继续妊娠意愿强烈，可以选择新辅助化疗，但新辅助化疗仅用来延缓肿瘤的进展以获得胎儿成熟的时间而非治疗宫颈癌的方法。若患者于晚孕期被诊断，可采取促胎肺成熟后尽快行剖宫产分娩，于施行剖宫产术的同时，进行肿瘤根治性手术或分娩后同步放化疗。
3妊娠期卵巢肿瘤的腹腔镜手术应用
妊娠期卵巢肿瘤比较常见，但其中大部分为卵巢良性肿瘤，约33%为卵巢功能性肿瘤（如卵巢黄素化囊肿），36%为卵巢畸胎瘤，卵巢浆液性囊肿占17%，卵巢黏液性囊肿占8%；卵巢恶性肿瘤仅占4%左右，恶性肿瘤中最常见的是未成熟畸胎瘤和无性细胞瘤，妊娠合并上皮性卵巢癌并不常见。妊娠合并卵巢肿瘤的患者多数没有明显症状，往往经由超声检查发现附件区异常肿块而就诊，部分患者有腹痛或腹胀症状。
对于妊娠期良性卵巢肿瘤，腹腔镜手术已被证实是安全而有效的，对于妊娠期卵巢良性肿瘤的腹腔镜手术，我们的体会是在腹腔镜手术操作过程中需谨慎操作，对于卵巢皮质极薄者，为了尽量避免剥离时的破裂，可以用“帽子”法剥除，即采用类似梭型的切口，切除部分卵巢皮质囊肿侧的薄层卵巢组织作为帽子，不予剥离。卵巢肿瘤游离剔除过程主要采用钝性分离，可采用剪刀、弯钳和吸引器钝性分离，必要是可采用水分离法。钝性分离时按一定方向顺次钳夹卵巢切口边缘，向心性钝性分离，最终分离近卵巢髓质侧剔除肿瘤。用取物袋完整移除肿块，可以避免肿瘤的种植与播散。手术操作尽量细致、快速，以缩短手术时间，减少手术及麻醉对孕妇及胎儿的影响。
对于妊娠期卵巢肿瘤，在患者病史、症状、体征、超声等影像学检查及肿瘤标志物等未提示卵巢恶性肿瘤且患者无严重并发症时，可先密切观察，期待治疗。在妊娠中期很多卵巢功能性肿物可自然消退。对于妊娠期卵巢肿瘤手术治疗的指征包括高度怀疑卵巢癌；需要明确卵巢肿瘤的性质；卵巢肿瘤扭转或破裂。有研究显示，若卵巢肿瘤直径≥10 cm以及肿瘤生长速度大于3.5cm/周，就需要高度怀疑卵巢恶性肿瘤的可能。对于不同期别、不同性质妊娠期卵巢癌，手术方式也不尽相同。有研究显示，约87%的妊娠期卵巢癌患者为FIGOⅠ～Ⅱ期。（1）对于妊娠期非上皮性卵巢癌可以选择保守性手术，根据NCCN指南，可以行单侧附件切除术，若为双侧病变可行囊肿剥除术，保留卵巢组织，同时切除大网膜，抽吸腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查，进行腹膜随机活检并至少包括双侧盆腔、双侧结肠旁沟、膈下。（2）妊娠期上皮性卵巢癌的治疗原则与非妊娠期卵巢癌患者相同，对于FIGOⅠ期的妊娠期上皮性卵巢癌可以在单侧附件切除术加腹水检查及多点腹膜活检术基础上继续妊娠，根据术后病理结果在妊娠期或产后进行化疗。如果妊娠24周内诊断出Ⅱ～Ⅳ期上皮性卵巢癌，则不建议患者继续妊娠，应尽快行分期手术或肿瘤减灭术；若在妊娠24周后诊断，且患者强烈要求继续妊娠，可考虑保守性手术或行新辅助化疗，待胎儿成熟后再行手术。由于担心腹腔镜操作可能引起的肿瘤播散和穿刺口肿瘤的种植，目前对于妊娠期卵巢癌的患者选择腹腔镜下进行手术操作或是开腹手术，目前尚存在争议。（参考文献略）
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