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曾庆明教授经典病案之《湿疹案》

时间：2020-02-23 23:57:54

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曾庆明教授经典病案之《湿疹案》

铁杆中医曾庆明

学中医，用中医，传播中医，享受中医

初诊

姓名：许某，女，3岁零2个月。

【主诉】发现面部、颈部、背部皮疹5天。

【刻症】患者5天前无明显诱因出现面部、项部、背部皮疹，突出皮肤，淡红色，稀疏分布，稍痒，抓之出脓点，抓之出少许浊水似脓般物，不夹血液，今日至我处就诊。

现症见：神清，精神疲倦，面部、项部、背部皮疹，突出皮肤，淡红色，稀疏分布，稍痒，抓之出脓点胃口差，无发热恶寒，眠可，小便调，大便干，隔天一行，舌稍尖边红，苔黄稍腻，指纹稍浮红，风关。

【辨证】湿热蕴结，治法以清热利湿。

【处方】萆薢渗湿汤、清营汤、白虎汤三方齐驱：银花15 连翘10 蒲公英10 牛蒡子5 赤芍5 丹皮5 生石膏15（先煎）知母5 生地15 猪苓10 茯苓15 土茯苓10 萆薢15生薏仁15 赤小豆10；三剂。

二诊

一剂即有痒痘见减，二剂大便见软，饮水量见减，三剂痘节痒几止；原方再予3剂；

三诊

患儿来看咳嗽，告上药服后，痒痘节即消，食增神沛，大便软通，皮肤润泽细嫩，至今未见再作。

病案解析

① 患者为儿童，3岁多，起病急，病程短，以面部、颈部、背部皮疹为主，突出皮肤，淡红色，稀疏分布，稍痒，抓之出脓点胃口差，口干，无发热恶寒，眠可，小便调，大便干，隔天一行，舌稍尖边红，苔黄稍腻，指纹稍浮红，风关。辨病为湿疹，辨证为湿热蕴结。

缘患者禀赋不足，脾运失健，湿热内蕴，加之感受风热湿毒邪，内外两邪相搏，郁于肌腠而发病，故皮疹，胃口差。湿热内阻，水运失调，中焦失运则口干。舌稍尖边红，苔黄稍腻，指纹稍浮红，风关均为湿热内蕴之象。

② 组方取清营汤之银花、连翘解表清热解毒，其味辛，辛能透疹，清新透泄，使营分之热有外达之机，此即“入营犹可透热转气”之具体应用，生地凉血滋阴，取白虎汤石膏，为大苦大寒之药，清热力猛，知母清热凉血，取萆薢渗湿汤之萆薢、薏苡仁渗湿，土茯苓利湿，蒲公英清热利湿，牛蒡子清热透疹，赤芍、丹皮清热凉血，猪苓从下焦利湿热，赤小豆化湿，加之小儿脾多不足，加茯苓健脾利湿，以治石膏之苦寒，防止苦寒败胃。全方集辛散、利湿、渗湿、化湿、凉血、健脾于一统，全方辛而不燥，寒而不伤胃。

临床心得

①湿疹是一种常见的、由多种内外因素引起的过敏性皮肤炎症。皮损以疱疹为主的多形性损害，有渗出倾向，反复发作，伴剧烈瘙痒。随着生活方式、饮食习惯、体质差异、环境的变化，本病的发病率有上升趋势。由于湿疹发病机制不完全明确，目前尚无特异性治疗方法；西医主要采取脱敏疗法，抗组织胺剂、皮质类固醇激素、免疫抑制剂、抗生素等，虽可缓解症状，但易复发，且长期使用可引起不良反应，严重影响小儿生长发育。中医认为本病多属禀赋不足，脾运失健，湿热内蕴，或感受风热湿邪，内外两邪相搏，郁于肌腠而发病。笔者认为婴幼儿湿疹病因当外责之感受风邪，内责之湿、热、胎毒之邪。治疗急则治其标，施以祛风、除湿、清热、凉血、解毒；缓则治其本，施以健脾利湿，养血凉血等。

② 本患者皮疹疾病，可从温病卫气营血角度来分析，其痒当在卫分，口渴、便干、纹红乃在阳明气分，疮节色红又是已在营血，从其痘疮节长脓点般、出少许浊水似脓又不夹血液，加之舌红苔黄腻，是夹湿热，加之热遏既久，极易生毒，“毒”湿与热有余也。故病机上当属此血分热毒夹湿浊夹风邪夹瘀血，更有中焦阳明气热，是热毒夹着风与湿，阻遏卫气营分之证，用银翘白虎清营是三管卫气营，更加疏风祛湿解毒药，则是克其兼夹之风湿毒邪也。

③ 选方用药上，尤其要强调《疡科心得集》萆薢渗湿汤，由萆解、生薏苡仁、丹皮、丹参、黄柏、赤苓、泽泻、通草、滑石组成。原方治下肢丹毒、湿疮、药疹及足癣继发化脓性感染等屑湿热下注所致者。

方中萆藓利水，分清化浊，为主药。

苡仁利水渗湿，泽泻渗湿泄热，赤苓分利湿热，滑石利水通淋，通草清热利水，共为辅佐药，使下焦湿热自小便排出；

再配以清热凉血、活血化瘀的丹皮与丹参，以及清膀胱湿热、泄肾经相火、解毒疗疮的黄柏，以加强清利湿热的效力。

全方通过借道膀胱水腑，导湿浊执、热毒下行，达到清化湿浊热毒，清热利水的效果。

④ 曾教授把萆薢渗湿汤作为渗出性皮肤病的基础方，随症加减，常收捷效。

如治青春痘，加宣肺泄肺之枇杷叶，桑白皮；

治带状疱疹、流火丹、足癣，加清肝泄肝之龙胆草、青黛、柴胡；

治泛发性脓疱疮、多发性节肿、皮肝外感等，加清热解毒之五味消毒饮，甚至黄连解毒汤；

治药疹性皮炎、过敏性紫殿，加凉血止血之生地，赤芍，紫草，白茅根；

兼心烦节痛者，加清心解毒的之山栀，黄连，竹叶；

脾虚脾湿、便泄苔浊腻者，酌加健脾燥湿之平胃散+陈皮。