中国急性缺血性脑卒中诊治指南
中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组
【摘要】自《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》发布以后，缺血性脑卒中的诊治方法有了 新的进展。基于此背景，中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织编写组，结合国内外相关领域进 展，对指南进行更新，突岀院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估 等方面的进展，以期体现急性缺血性脑卒中的最新诊治规范,指导临床医师工作。指南同时强调急性 脑卒中的治疗是一项系统工程。
【关键词】卒中；脑缺血；诊断；治疗；指南
Chinese guidelines for diagnosis and treatment of acute ischemic stroke Chinese Society of Neurology, Chinese Stroke Society-
Corresponding authors: Peng Bin, Department of Neurology, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China, Email: pengbin3 @ hotmaiL com；Liu Ming, Department of Neurology, West China Hospital, Sichuan University Chengdu 610041, China, Email: wyplmh @ hotmaiL com ；Cui Liying, Department of Neurology, Peking Union Medical College Hospital, Neuroscience Center, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China, Email: pumchcuily@ sina. com
[Abstract]Since the Chinese guidelines for diagnosis and treatment of acute ischemic stroke published, many effective progresses have been made during the past four years. Guidelines update is necessary to improve the management of acute ischemic stroke. The Chinese guidelines for diagnosis and treatment of acute ischemic stroke is approved by Chinese Society of Neurology, Chinese Stroke Society. The purpose of the guideline is to provide up-to-date recommendations in management of acute ischemic stroke, especially in pre-hospital care, emergency evaluation and diagnostic pathway, intravenous thrombolysis, endovascular treatment and multi-model image evaluation. The concept of systematic management of stroke is emphasized.
[Key words]Stroke；Brain ischemia；Diagnosis; Treatment；Guidebooks
Conflicts of interest:None declared
急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的 卒中类型，占我国脑卒中的69.6% ~70.8%：边。 急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内， 轻型1周内，重型1个月内。我国住院急性缺血性 脑卒中患者发病后1个月内病死率约为2. 3%〜 3.2% X ,3个月时病死率9% -9. 6% "，致死/残 疾率为34. 5% ~ 37. 1% 45,1年病死率14. 4% ~ 15.4%,致死/残疾率33.4% ~33.8%如。急性缺 血性脑卒中的处理包括早期诊治、早期预防再发 （二级预防）和早期康复。4月中华医学会
DOI：10.3760/cma. j. issn. 1006-7876. .09. 004
通信作者:彭斌,100730中国医学科学院北京协和医院神经科，
Email：pengbin3@ hotmaiL com;刘鸣,610041 成都，四川大学华西医 院神经内科,Email: wyplmh@ hotmaiL com;崔丽英,100730中国医学 科学院北京协和医院神经科，中国医学科学院神经科学中心,Email：pumchcuily@ sina. com 神经病学分会脑血管病学组发布了《中国急性缺血 性脑卒中诊治指南》0 （以下简称《指南》）， 《指南》总结了截至7月以前的研究进展和 临床共识，对指导和规范我国急性缺血性脑卒中诊 治起到了重要作用。自《指南》发布以后，缺血性脑 卒中的诊治方法有了新的进展，国内外指南也随之 进行了更新或编写。5月，中华医学会神经 病学分会神经血管介入协作组发布了《中国急性缺 血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》⑺； 10月美国心脏/卒中学会发布了《急性缺血性 脑卒中早期血管内治疗指南更新沪-;3月， 美国心脏/卒中学会发布了《急性缺血性脑 卒中早期处理指南》⑴。基于此背景，中华医学会 神经病学分会脑血管病学组组织编写组，结合国内 外相关领域进展，对《指南》进行更新,以期体现急性 缺血性脑卒中的最新诊治规范,指导临床医师工作。
目前临床医师及群众对待这一疾病有两种倾 向：一种是重视度不够，不清楚其预后以及危害性； 而另一种则是过度诊断、过度治疗，不仅加重了患者 的精神负担和经济负担，还存在不可避免的药物不 良反应。基于以上考虑，中华医学会神经病学分会 脑血管病学组专家们通过讨论，形成了这一专家共 识。
二、应如何规范无症状脑梗死的诊断
在无症状脑梗死中,90%为腔隙性梗死，10%为 直径N15 mm的皮质或皮质下梗死；如为陈旧病灶， 需与陈旧性脑出血的脑软化灶进行鉴别，否侧，易误 予抗血小板药物二级预防。然而，腔隙性梗死却容 易过度诊断，常与单个扩大的血管周围间隙、白质病 变（脱髓鞘病变）等混淆。这几种疾病从部位上可 以进行部分鉴别，其中影像学方法是鉴别的重要工 具。应熟练掌握影像序列的应用特征：一般来讲， MRI的鉴别能力优于CT；弥散加权成像可用于鉴别 新鲜病灶还是陈旧病灶，前者为高信号，后者为低信 号；T2WI和FLAIR可以鉴别腔隙性梗死与扩大的 血管周围间隙或陈旧性病灶以及其他原因造成的脱 髓鞘改变。陈旧性脑梗死病灶周边一定具有胶质增 生，是一个重要的鉴别点。如果是急性期，FLAIR序 列也可以帮助鉴别。过度诊断可能带来过度治疗， 需要警惕。
三、如何规范治疗无症状脑梗死
本共识制定的目的之一，便是防止过度治疗。 尤其在患者仅有孤立的腔隙性梗死，没有任何血管 危险因素的情况下，更要避免过度治疗。目前尚缺 乏有关无症状脑梗死治疗的多中心大型临床研究， 也没有使用抗血小板药物或他汀类药物的循证依 据。因此，本共识提出，在确定存在血管危险因素的 情况下，应积极控制危险因素，并按参照一级、二级 卒中预防原则进行预防，特别是注意长期随访。
对单纯的腔隙性梗死，即没有心房颤动以及血 管性危险因素者，不建议采用抗血小板治疗或二级 预防。如果有危险因素者，应重视危险因素的控制， 尤其血压的稳定性，应选择个体化降压治疗。建议 采用心脑血管事件风险来评估是否用抗血小 板药物治疗。对心脑血管事件风险＞10%的 患者，建议使用阿司匹林预防脑血管疾病；如果10 年心脑血管事件风险为6%〜10%的无症状脑梗 死，可以使用阿司匹林进行脑血管病预防。如无症 状脑梗死合并非严重性肾功能不全的慢性肾病，建 议使用阿司匹林预防脑血管疾病。临床常常遇到这 种情况，虽然长期使用阿司匹林或氯毗格雷，患者仍 出现无症状脑梗死；即出现了阿司匹林或氯毗格雷 临床抵抗，则需要换一种抗血小板药物。有条件者， 建议联合血小板功能试验及药物基因组学检测，以 调整抗血小板药物及其剂量。
四、展望
无症状脑梗死在老年人群中的患病率较高，可 发展为症状性脑卒中，也可发展为认知障碍及痴呆， 加速老年化衰退过程。因此，无症状脑梗死对我国 老年人群的影响不可小觑，存在多种发病风险因素， 而其中的具体机制尚未明确，在未来，应该积极开展 国内无症状脑梗死的大样本流行病学以及临床研 究，进一步探索无症状脑梗死的发生和发展过程。
无症状脑梗死的早期发现对于降低症状性脑卒 中和认知障碍发生率具有重要作用。目前无症状脑 梗死的主要措施仅限于筛查并控制血管危险因素， 在未来还需进一步探究无症状脑梗死的治疗方案， 研发新的药物及其新的治疗技术，为广大临床医务 工作者提供一些指导性意见。
利益冲突无
参考文献
[1]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管 病学组.中国无症状脑梗死诊治共识[J].中华神经科杂志， , 51（9） : 692-698. D0I：10.3760/cma. j. issn. 1006-7876. .09.006.
Chinese Society of Neurology, Chinese Stroke Society. Chinese expert consensus on the diagnosis and treatment of silent brain infarction[J]. Chin J Neurol, , 51 （9） ：692-698. DOI：10. 3760/cma. j. issn. 1006-7876. .09.006.
（收稿日期：-06-19）
（本文编辑:郑晴）
修订原则与方法
1 .在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织 指南制定方法M ,根据版《指南》使用经验和 新研究证据，结合国情和可操作性进行更新修 订⑹。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南 和常用标准（表1）。
表1推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）Table1Strength of recommendation and level of evidence
（including treatment and diagnostic measures）
推荐强度（分四级，I级最强，IV级最弱）
I级:基于A级证据或专家高度一致的共识
II级:基于B级证据和专家共识
m级:基于c级证据和专家共识
IV级:基于D级证据和专家共识
治疗措施的证据等级（分四级,A级最高,D级最低）
A级:基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价;多个随机对 照试验或1个样本量足够的随机对照试验（高质量）
B级:基于至少1个较高质量的随机对照试验
C级:基于未随机分组但设计良好的对照试验,或设计良好的队列 研究或病例对照研究
D级:基于无同期对照的系列病例分析或专家意见 诊断措施的证据等级（分四级,A级最高,D级最低）
A级:基于多个或1个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评 价的前瞻性队列研究（高质量）
B级:基于至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对 照研究，釆用了金标准和盲法评价（较高质量）
C级:基于回顾性、非盲法评价的对照研究
D级:基于无同期对照的系列病例分析或专家意见
2.对每项治疗措施或临床问题,先进行当前研 究证据的查询（文献检索至6月）、归纳和 分析评价，然后根据证据等级结合专家共识给出推 荐意见。
3-推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如A级 证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最 好证据，并充分讨论达成共识。
4.对国内常用疗法，在循证医学原则指导下， 优先参考随机、双盲、安慰剂对照多中心临床试验等 高质量研究证据，充分结合国情和经验达成共识。 注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。
脑卒中急诊救治体系
急性脑卒中的诊疗是一项系统工程，需要多部 门、多环节的配合协调,最终实现对脑卒中的有效救 治。卫生主管部门可以发挥主导的优势，统筹医疗 资源分配,促进各级医疗机构建设，不同级别的医院 可针对脑卒中患者实施相应的救治，如分级开展基 本救治、静脉溶栓治疗和（或）血管内取栓治疗及围 手术期管理等⑴。此外，卫生主管部门应指导开展 全社会预防脑卒中科普教育，让公众提高对脑卒中 的认识，能及时识别卒中，并到医院就诊。急救转运 系统与脑卒中救治医疗机构建立有效联动机制，可 避免院前延误，实现快速、有效转运患者[1,-12]o医 疗机构建立多学科合作的脑卒中诊治团队，根据指 南制定急性脑卒中诊治预案，建立脑卒中诊治绿色 通道，可以有效提高救治效率。此外,应逐渐建立脑 卒中分级救治系统的认证和考核系统，医务人员应 具备开展诊治技术的能力，如静脉溶栓、血管内取 栓、围手术期管理、并发症防治等规范化综合处理， 各级医疗机构建立急性脑卒中诊治质量改进体 系U3],及时发现救治过程的不足,并及时整改。规 范的远程卒中和远程影像评估系统可对急性缺血性 脑卒中患者的诊治方案及分流途径提出指导意见及 合理建议,对急性静脉溶栓提供有效支持,对符合急 性机械取栓患者进行合理分流〔”⑸。
推荐意见：（1）建议卫生主管部门组建区域脑 卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中 适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量 改进体系（I级推荐,C级证据）。（2）推荐急救转 运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立 院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立 规范的远程卒中诊治系统（I级推荐,B级证据）。
院前处理
院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并 尽快送到医院，目的是尽快对合适的急性缺血性脑 卒中患者进行溶栓治疗或血管内取栓治疗。
一、院前脑卒中的识别
若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中 的可能:（1） 一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木； （2） 一侧面部麻木或口角歪斜;（3）说话不清或理解 语言困难；（4）双眼向一侧凝视；（5）单眼或双眼视 力丧失或模糊；（6）眩晕伴呕吐；（7）既往少见的严 重头痛、呕吐；（8）意识障碍或抽搐。
二、现场处理及运送
现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急 救处理，主要包括:①处理气道、呼吸和循环问题;② 心脏监护;③建立静脉通道;④吸氧;⑤评估有无低 血糖。应避免:①非低血糖患者输含糖液体;②过度 降低血压;③大量静脉输液。应迅速获取简要病史， 包括:①症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后 表现正常时间作为起病时间X〕；②近期患病史;③ 既往病史;④近期用药史。
应尽快将患者送至附近有条件的医院［应包括 能全天进行急诊CT检查、具备溶栓和（或）血管内 取栓条件］。
推荐意见:对突然岀现疑似脑卒中症状的患者， 应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件 的医院（I级推荐,C级证据）。
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