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谁在捣鬼？
晕厥是常见的临床症状，晕厥是由于短暂性大脑供血不足导致的短暂性的、能够自行恢复的意识丧失。
导致晕厥的原因很多，按照机制可以大致分成神经介导性晕厥、体位性低血压和心源性晕厥，其中心源性晕厥由于病因多、预后差，广泛受到关注。
今天的这个病例，患者由于自身的特殊原因，应该发生晕厥却没有发生晕厥，心电图存在“骇人”的表现，我们一起去看看到底怎么回事？
病例介绍：
患者为81岁老年男性，既往有冠心病史，因发现了膀胱癌，欲进行经尿道膀胱肿物切除术。充分做好了术前准备，手术采用全身麻醉，手术进行的很顺利，但是心脏却不甘寂寞，自己出来加戏了，在心电监测的过程中，发现了长达7S的心脏停搏（图1）。
图1：患者在全麻过程中发生了长达7S的心脏停搏，正如你无法叫醒一个装睡的人，同样，你无法使一个全麻状态的患者发生晕厥。
前面已经提到停搏是一个机械功能的概念，心电监测如何判断停搏呢？
其实很简单，当一份心电图上没有QRS波时，一定没有心脏的收缩。但是，一份心电图上有了QRS波，却不一定有心脏的收缩，比如电机械分离。
幸运的是，在7S的停搏后，患者自行恢复了窦律，血流动力学稳定。术后患者返回监护室，心电监测显示收缩压 179/78 mmHg，心率54 bpm，呼吸17次/分，血氧饱和度（SpO2）100%，心肺查体和神经系统查体也没有发现明显异常。再次回顾患者的病史，没有活动耐量减低、胸痛、气短、头晕和晕厥等症状。
病例解析
看到心脏停搏，明确没有QRS波，我们需要鉴别的便只剩下了两个，窦性停搏和房室传导阻滞。
窦性停搏和房室传导阻滞，发生于心脏传导系统的两个不同水平，一个在最高司令部，一个在房室交界区。
窦性停搏后，窦房结的指令都未抵达心房，因而心房没有被激动，表现为P波没有，QRS波也没有；房室传导阻滞时，心房已经完成了激动，只是苦于传递不到心室，因而表现为P波存在，但没有跟随的QRS波。
对比患者心电监测的图形，可以看到，连续的P波不能下传，属于房室传导阻滞，而不是窦性停搏。
图1：黑色箭头指示了连续不能下传的P波，提示患者突然发生了房室传导阻滞。
患者突然由正常的窦性心律，进展为高度房室传导阻滞，我们首先自然会问，是否术中应用了一些影响到房室传导的药物，答案是否定的。
而后会去关注患者静息体表心电图如何（图2），有无心脏传导异常的提示。
图2：患者静息时心电图，存在右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞和一度房室传导阻滞。
患者平素症状如何？是否发生过晕厥？
这对于明确患者发生房室传导阻滞的原因和进一步分型，都至关重要。
突然由窦律进展为高度房室传导阻滞，我们可以称其为阵发性房室阻滞。
阵发性房室阻滞可以分成3型，第1型为内源性阵发性房室阻滞，第2型为外源迷走性阵发性房室阻滞，第3型为外源特发性房室阻滞（图3）。
图3：3型阵发性房室阻滞的比较。
3型都可发生晕厥，但发生晕厥的机制不同，第1型为心源性晕厥，第2型为迷走介导，第3型为腺苷介导。
1型多发生于老年人，本身伴有心脏传导系统的异常，晕厥发生突然，无前驱症状；
2型常反复发生晕厥，有前驱症状，病史长但无严重不良后果，静息心电图多大致正常；
3型晕厥发作突然，类似1型，心电图无传导异常的表现，查血浆腺苷水平低下，对腺苷反应强烈，腺苷实验阳性（图4）。
图4：3型阵发性房室阻滞的评估和诊断方法。
针对本例患者，其静息心电图提供了诸多信息，右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞、一度房室传导阻滞，均提示其为内源性阵发性房室阻滞。
同时我们注意到，患者心脏停搏由室早起始，且PP间期无明显延长，这也支持其为内源性阵发性房室阻滞，而不是迷走介导性阵发性房室阻滞，因迷走介导者，会同时影响到窦房结和房室结，房室传导阻滞的同时，常伴有窦性心率的减慢。
至于患者为什么会发生心脏的停搏？
首先看体表心电图，右束支传导阻滞+左前分支传导阻滞+一度房室传导阻滞，符合三分支阻滞的定义，翻译过来就是右束支坏掉了，左前分支坏掉了，左后分支残疾了。
目前能勉强维持一个长PR间期的房室传导，其实全仰仗着左后分支的顽强传导。可当一个室早来了之后，其产生的代偿间歇，相当于减慢了心率，这使得病变的左后分支缓慢除极，但这种病态的除极，会阻碍室上性激动的下传，本身又不能下传激动心室（真是在其位不谋其政啊！），造成了心室停搏的局面。
这个室早，就是压死严重病变的传导系统的最后一颗稻草。
很多人可能会问，即使右束支+左前分支+左后分支都坏掉了，也应该存在室性逸搏啊？怎么会停呢？
其实这就是室性逸搏的特点——不靠谱，有无全凭心情，来去毫无踪影，完全不值得信赖。这也是对于希氏束下阻滞，我们强烈建议积极植入起搏器的原因，因为室性逸搏，真的靠不住啊！
对于该患者的进一步治疗，希氏束以下部位阻滞造成的内源性间歇性房室阻滞，心电监测发现长达7S的停搏，虽无症状（可能有，被全麻给掩盖了），还是必须植入起搏器治疗。
因其再发房室阻滞后，只能指望那不靠谱的室性逸搏勉强维持生命，真的风险太大。且对于这种内源性阵发性房室阻滞的患者，进展为完全性房室传导阻滞，只是时间的问题。
参考文献
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本文首发：医学界心血管频道
本文作者：何金山
责任编辑：李欣慧
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