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合作医疗外地报销申请书汇总 合作医疗外地报销申请书汇总怎么填(2篇)

时间:2021-05-02 15:36:01

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合作医疗外地报销申请书汇总 合作医疗外地报销申请书汇总怎么填(2篇)

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精选合作医疗外地报销申请书汇总一

地址:

乙方:______(以下简称乙方)

身份证:

为满足广大人民群众日益增长的健康需求,不断开展新项目新技术,结合本地介入治疗诸多因素,甲方决定新增设平板dsa系统一台,经甲方与乙方协商后共同引进东dsa项目新技术,甲乙双方本着自主公开、平等互利的原则达成如下议:

一、甲方权利和义务

1、由甲方无偿提供dsa的安放场地(房间),及水电设施,并按乙方要求进行改造。

2、甲方应该项目工作开展时,按行业规定到有关上级部门办理相关手续,保证项目开展的合法性。

3、由甲方负责本院的介入技术操作(也可由乙方委派),该操作人员由甲方按本院规章制度统一管理。

4、甲方组织介入医师、护理、技师符合相关资质,爱岗敬业、责任心强、有较强临床经验和动手能力。

5、甲方全体员工有义务积极配合支持宣传介入的工作,维护医院的利益。不得妨碍介入的正常开展,一经查实视为甲方违约。

6、甲方支付乙方设备款及配套设施(含设备和放射防护及装修)总价值____%。合计______万元。

7、甲方合同期间全部使用(采购)乙方提供介入耗材,耗材价格参照_____年卫生部全国统一招标价,无招标价的品种参照周边医院制订协议价,耗材价格不高于本地区同级医院采购价。

二、乙方权利与义务

1、乙方全资提供平板dsa专用配套设备,型号为,协议期内,该配套设备归乙方所有。

2、提供医疗设备的使用说明书,提供的设备必须是合法的医疗器械。

3、合同期间提供介入治疗所需相关耗材、耗材必须是合法的医疗器械,品质优良。满足临床需要。

4、提供专家临床支持、本地区宣传普及推广。

5、乙方负责为甲方培训相关技术操作人员并负责提供相关设备保修服务,设备(dsa)所有权归乙方所有。

6、合同意向确认后乙方负责设备采购、机房和手术室装修及防护,周期约定____个月。

7、人员培训周期____个月。乙方负责联系培训医院(甲方也可自行选择)、相关费和另行约定。

8、乙方辅助设备及配套设施包括:(总造价______万)

(1)高压注射器:(一套)。

(2)dsa专用工作站。

(3)心电监护仪:(附带有创压检测)。

(4)除颤器:(一套)。

(5)医用空气净化器:(两套)。

(6)药品柜、导管柜(各一套)。

(7)医用铅防护衣:(三套)。

(8)空调:4台。

(9)机房整体防护(包含施工安装)。

三、管理方式

1、介入诊疗收费标准由甲乙双方按所在省份医疗服务价格标准并结合当地实际制定。

2、由甲方负责病人的各项医疗技术诊断和其他相应治疗,并对所做的检查治疗结论全权负责。

3、介入诊疗给医院带来的化验费、住院费、床位费、观察费、护理费、治疗费全部收入归甲方所有。

4、介入相关药品、耗材加成部分收入全部归甲方所有。

5、介入手术室相关工作人员工资、奖金福利由甲方负责,水、电、暖等基础费用由甲方负责。

6、介入手术费(含造影检查)按比例分成:甲方____%,乙方____%,(该费用于设备维护、保修、临床宣传、专家支持。不足部分另行协商)

7、甲方按月支付乙方上月使用介入耗材费用,支付金额以进货价为准,不含加价部分。结款日期____日前。

8、甲方按乙方提供的账户转入乙方账户上(转账银行:______账号:______开户名:______)甲方不得以任何理由拒付,如果未按期或者超期转账,甲方应承担每日(百分之____)____%的违约金。转账后保留转账回单,以便查对账时用。

四、协议期限

1、从设备安装调试成功后第二日起开始计算时间。双方合作期为______年____月____日到______年____月____日为合作期限,乙方将设备无偿赠送给甲方,设备所有权归甲方所有。

2、甲乙双方协议期内,甲方不得在本院另行购买安放、任何彩超及同类产品。如果在协议期间甲方有能力支付乙方彩超的购买费用,可在友好协商后甲方支付乙方彩超余款购买彩超,设备款全额付后乙方开具正式发票、销售合同及保修证明给甲方。

五、违约责任

本协议生效后,任何一方不得擅自解除以上约定,若有一方违约将承担违约金______万元人民币,并赔偿对方相应的损失。

六、其他

1、本协议经甲、乙双方签字后生效,本协议一式____份,甲乙双方各执____份。

2、其他未尽事宜,由甲乙双方友好协商解决。

甲方:(签章)

法人代表:(签字)

电话:

______年____月____日

乙方:(签字)

电话:

______年____月____日

精选合作医疗外地报销申请书汇总二

甲方: (以下简称甲方)

乙方:(以下简称乙方)

根据《中华人民共和国合同法》等国家有关法律法规之规定,本着平等、自愿互惠互利的原则,经甲、乙双方友好协商同意,乙方同意作为甲方之代理商,代理甲方产品之相关业务。具体约定如下:

一、总则

1、甲方为 产品的生产商,现授权乙方为甲方生产的 产品在 地区的授权特约经销商,期限从本协议签订之日起至201 年 月 日。

2、合同期内甲方不得在乙方经销区域内另设特约经销商,并最大限度地保护乙方在授权区域内的销售甲方产品的商业活动(特大型招标将由甲方统一协调安排相关招标事宜)。

3、乙方的销售范围限于本协议约定的区域内,其他区域甲乙双方另行商议。

4、乙方必须具有法人资格,独立的法人实体,具有完全民事行为能力和合法的经营资格,能够独立承担民事责任,有固定的经营场所,有一定的运作资金和健全的营销网络和分销渠道,以及扩大市场份额的能力。

5、订本协议前,乙方向甲方提供填写完整《经销商申请表》及要求的附件。

6、乙方在签订此合同时,根据需要向甲方提交并签订区域销售拓展计划。

7、乙方在签订此合同时须提供加盖乙方公章的公司资质文件复印件移交给甲方备案,发生变更时,须书面通知甲方。

8、乙方应积极发展分销商,乙方确保各分销商的经营行为符合法律及本合同的相关规定。

9、甲方委托乙方对甲方产品代理以下事项:

(1)代理销售产品及产品的安装和维护;

(2)代理收取货款;

(3)代理向甲方固定顾客送货;

(4)代理管理甲方顾客;

(5)代理甲方市场维护;

(6)甲方视业务发展状况以书面形式授权乙方代理的其它业务。

二、考核

1、经销期限:201 年 月 日至201 年 月 日

2、乙方在经销期间,享受地区的独家经销商资格,甲方有权对乙方的经销及市场情况进行不定期考核。

三、双方的权利、责任和义务

1、甲方的权利、责任和义务:

(1) 甲方有权对乙方所在区域进行市场监管。

(2) 甲方有权根据乙方业绩考核结果作出相应决定,例如:奖励、取消乙方经销资格等。

(3) 甲方负责指导乙方对所在区域销售产品的安装、操作的培训。

(4) 甲方有义务指导乙方的销售行为,最大限度地占领市场份额。

(5) 甲方有义务协助乙方做好当地的市场宣传和招投标工作。

(6) 当乙方违约时,甲方有权单方终止合同,取消乙方所在区域的经销商资格。

(7) 甲方有权根据市场情况和经销商的业绩调整经销制度、经销价格和经销折扣,并将及时通过电子邮件、传真等其它方式通知乙方变更后的经销商制度和经销价格信息。

(8) 甲方应保证所供产品的质量标准符合国家的质量与认证标准。

2、乙方的权利、责任和义务:

(1) 乙方有权在所辖区域内以甲方特约经销商的名义,从事有关销售本合同规定的经销商品的合法商业活动。

(2) 乙方有权在经销期限内得到甲方新产品的优先经销权。

(3) 乙方在销售甲方产品的同时不得经销与代理其他厂家的同类产品。

(4) 乙方有义务对下级分销商进行监管。

(5) 乙方有义务按时填写市场信息反馈表供甲方统计分析。

(6) 乙方自行负责开拓市场与发展客户,乙方在经销业务中保证向客户提供良好的服务,在向客户进行甲方产品的销售的同时,不得以欺诈、胁迫等不正当手段损害客户及甲方的利益和声誉,有义务维护甲方品牌及所经销产品的品牌。

(7) 乙方在售出产品时,必须填写《用户回执卡》寄回甲方。乙方有义务保存档案,档案应包括 客户名称、地址、电话、销售日期、产品名称、型号、产品序列号、配置及数量等。

(8) 乙方不得以任何形式破坏甲方的价格政策,并负责对本销售协议的内容进行保密,乙方违反此义务时,甲方有权单方取消乙方的经销商资格,同时,乙方违反此义务给甲方造成的损失,由乙方承担

(9)乙方应对甲方明确为保密资料的信息给予保密。

(10) 乙方应严格按照双方合同所约定的销售任务定期进货,否则甲方有权单方 取消其特约经销商资格。

(11)乙方未经甲方授权,超越代理授权范围和代理区域范围进行代理,甲方有权对其予以处罚,乙方因此而给第三方造成的损害,由乙方自行承担,若因此给甲方造成损害的,甲方有权要求乙方予以赔偿。

四、销售指标、价格政策及结算方式

1、乙方在经销期限内销售总额为人民币 万元,每四个月为一个考核期。

2、甲方给乙方的供货价,建议销售价,最低售价详细见附表。

3、价格政策。

(1) 产品价格的制定权、发布权在甲方。乙方对价格负有保密责任。乙方在媒体上的报价不得低于甲方所要求的最低售价,市场售价不得低于甲方所要求的售价的最低价,乙方违反保密条款或价格规定,甲方将予以制裁。如因此给甲方造成损失,甲方将依法予以追偿。

(2) 甲方按统一底价供货。

(3) 甲方要求对下级经销商实行统一价格标准供货。

(4) 遇甲方委托代理产品、价格等需调整的,由甲方以书面方式及时通知乙方,该通知一经发送后即成为本合同的组成部分。自新价格发布之日起,甲方将在三个工作日内将新的报价发至乙方。

(5) 在甲方未公布新产品前,未经甲方许可,乙方不得对新产品进行任何促销活动。包括市场宣传、产品展示等。

4、甲方在调整产品价格时,将给乙方予一定期限的价格保护政策。

5、结算方式:全款预付。

五、订货、付款、运货及验货

1、乙方需按要求逐项填写甲方的订货单(附表)加盖单位公章,并传真给甲方。传真订货单与正本享有同等法律效力。甲方须在一个工作日内予以确认。

2、付款方式采用转帐、电汇等方式,以款到甲方账户为准。

3、甲方在接到乙方正式订单后10至20天交货。

4、乙方须提早十个工作日通知甲方计划发货订单,以便让甲方及时安排发货事宜。

5、货物由甲方火车站发到乙方所在的火车站(如乙方所在地无火车站,则以能由甲方到达的离乙方最近的火车站为准)的运费、保险责任由甲方承担。

6、乙方需在收到货后3个工作日内验收并回单,如有商品破损或型号差错须书面通知甲方,否则视同一次验收合格。

六、市场支持和售后服务

1、甲方免费给予或提供一定数量的样品及宣传资料的支持及其他方式支持,对零配件供应甲方应及时,乙方提出配件书面申请之日起甲方应在15至30天内将配件发到乙方指定的地址。

2、甲方协助乙方对市场进行全面的宣传支持,根据市场状况分阶段实施。

3、甲方在不影响二次销售的情况下为乙方进行产品调换,所产生的相关费用如运输费等由乙方负责。

4、甲方应全面负责其公司提供的系列产品的售后服务,甲方所提供给乙方产品二年内免费保修,终生维修。

七、奖惩措施

1、乙方有违反价格政策,跨区域销售及违约行为,甲方随时停止供货,取消其经销资格。乙方完成了双方约定的销售任务,并无违规行为,续签下年度合同。

2、若乙方完成本协议里的人民币 万元销售任务,甲方奖励 %给乙方(以产品货款折算抵扣)。

八、违约责任

1、乙方与甲方是相互独立的缔约人,在合作期间,必须严格的遵守本协议的条款,除了本协议中已表达的之外,每一方都有独立的权利和义务,任何一方均不得将其债务强加于另一方或影响已赋予另一方的权利,若因甲乙双方任何一方的行为引起第三方诉讼、索赔,均由该方承担责任。

2、由于甲乙双方任一方原因违反本协议的条款而给另一方造成损失的,违约方应承担由此给另一方造成的一切损失。

九、免责条款

由于不可抗力或意外事件而影响甲方正常的供货时,不视作甲方违约,乙方对此表示认同。“不可抗力”是指不能预见、不能克服且无法避免的客观事件,如战争、自然灾害、政府禁令等。

十、法律效力

1、甲方对乙方的经销授权期满后,本合同自动终止。在无违规情况下,可续签合同。

2、本合同经双方签字盖章后生效。

3、双方未尽事宜,可以签订合同附件,附件与正本具有同等法律效力。

4、本合同一式二份,双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

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