(1)前壁：前壁心肌梗塞时病变血管为前降支，前降支供应左室心肌约50%的血液，一旦完全闭塞，心肌坏死范围大，可造成较严重的左心室损伤而致左室功能明显受损，出现左室舒张末压增高，容量增加，射血分数降低
1急性心肌梗塞部位表现
(1)前壁：前壁心肌梗塞时病变血管为前降支，前降支供应左室心肌约50%的血液，一旦完全闭塞，心肌坏死范围大，可造成较严重的左心室损伤而致左室功能明显受损，出现左室舒张末压增高，容量增加，射血分数降低，心力衰竭，甚至心源性休克。
(2)下壁：下壁心肌梗塞可以造成某些心室肌群的收缩异常，但此种心室肌收缩的不协调相对来讲对心功能影响比较小，不易发生左心功能异常。因窦房结和房室结区的血液供应多数来自右冠状动脉，所以，下壁心肌梗塞易合并窦性心动过缓及房室传导阻滞，但此种缓慢性心律失常多为一过性的，预后比较好。当合并大面积右室梗塞时，临床上可出现低血压、低心排状态及体循环淤血征象。
(3)心内膜下心肌梗塞：将局限于心内膜层1/2或1/3，未累及心室壁全层的急性心肌梗塞称为心内膜下心肌梗塞，其梗塞后心绞痛及再梗率较高，其左心室功能受损和并发症与穿透性心肌梗塞比较差别不大。
2心肌梗塞休克有哪些临床表现？
多数病人在发病前收日致数周有乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中以新发生心绞痛，初发型心绞痛）或原有的心绞痛加重（恶型心绞痛）为最突出。其症状为：
1.疼痛是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，多无明显诱因，常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。病人常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部、被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症，部分病人疼痛放射至颈部、背部上方，被误认为骨关节痛.
2.全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，体温一般在38度左右，很少超过39度，持续约一周左右。
3.胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心，呕吐和上腹胀痛。重症者可发生呃逆。
4.心律失常见于75%～95%的病人，多发生在起病1～2周内，而以开始24小时内最多见，可伴有乏力、头晕、昏厥等症状。
5.低血压和休克疼痛期中血压下降常见，未必休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于10.67kpa（8mmhg），有烦躁不安，面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（每小时<20ml），神志迟钝、甚至昏服者，则为休克表现。休克多在起病后数小时～1周内发主。
6.心力衰竭主要是急性左心室衰竭。
3老年急性心肌梗塞的特点
老年急性心肌梗塞与中青年急性心肌梗塞有明显不同的临床表现，其表现特点如下：
(1)无痛性的多：在我们收治的84例老年急性心肌梗塞中，63例为无痛性的(占75％)，高于文献报告的老年急性心肌梗塞无痛性的比率(36％—61％)，这与我们的病例中高龄老人居多有关。年龄越大，神经系统越老化，痛觉障碍越严重，“疼痛报 警系统失灵”，所以无痛性的多；此外，因急性心肌梗塞引起的 心力衰竭、严重心律失常以及多器官衰竭等严重并发症所掩盖， 也是造成无痛的重要原因之一。
(2)脑循环障碍的多：我们的84例急性心肌梗塞中有45例 (占53．5％)有不同程度的脑循环障碍表现，如头晕、烦躁、表情淡漠、嗜睡、意识障碍，以至昏迷或发生脑梗塞。这是因为老年人尤其是高龄老年人在患有冠状动脉硬化狭窄的同时，多有较严重的脑动脉硬化(心脑血管同源)和狭窄供血不足。因此，当发生急性心肌梗塞时，心排血量减少，而导致脑动脉供血不足加重，甚或发生脑梗塞，出现急性脑循环障碍的一系列表现。急性心肌梗塞合并心力衰竭者发生脑循环障碍的多症状重，也说明心肌梗塞后心排血量越低，脑循环障碍表现越严重。
(3)胃肠功能紊乱的多：以上腹部疼痛、恶心、呕吐、腹胀 等胃肠症状为突出表现，常常被误诊为急性胃肠炎。此型占老年 心肌梗塞的30％，这种类型多见于下壁心肌梗塞，有可能是由 于迷走神经对胃肠道反射性作用的结果。
(4)心力衰竭的多：我们的84例急性心肌梗塞中有39例(占46．4％)有不同程度的心力衰竭表现。这是因为老年冠心病 病程长，多从中年期即开始，心肌广泛缺血、纤维化，以及心肌老化等原因致心脏功能减退、心肌顺应性降低，心脏贮备功能明显下降，在此基础上发生急性心肌梗塞，心脏排血量则进一步下降，继而发生心力衰竭，严重者则发生心源性休克。因此，如冠心病患者突然发生心力衰竭，又无其他原因可解释者，应考虑有 急性心肌梗塞的可能性，应作进一步检查确定。
(5)心律失常的多：我们的84例老年急性心肌梗塞中有心律失常者72例(占85．7％)，其中以室性早搏(频发、多形、多源、ront)及短阵室速的最多，这是由于心肌梗塞后心电不稳定所引起，易导致室颤而猝死，应及时加以控制；其次为房性心律失常，房性早搏虽无严重不良后果，但常导致房性心动过速、房颤而引起心力衰竭，房性心律失常的发生机制是左室功能不全和心房缺血或心房梗塞所致；老年急性心肌梗塞时发生传导阻滞 (房室或束支)也不少见，这是因为老年冠心病病程长，常发生 传导系统的供血不足，当发生急性心肌梗塞后加重，甚至遭到破坏，如前壁心肌梗塞时常使束支遭到广泛的破坏而发生二度或二度以上传导阻滞，此时常需应用心脏起搏器，但膈面(下壁)心肌梗塞引起的房室传导阻滞通常是由房室结区缺血或迷走神经张力增高所致，预后较好。
(6)急性心肌梗塞扩展(amie)的多：文献报告在非老年急性心肌梗塞组为8.6％，死亡率为18．8％；而在老年急性心肌 梗塞组为21％，死亡率高达63.3％。可见老年amie不但发生率高，死亡率更高；我们的84例老年急性心肌梗塞中有31例(占 36．9％)，死亡率为35．2％。发病率高于文献报告，也与高龄老人多有关，但死亡率低于文献报告，这与发现及处理及时有关。
amie的诊断标准为：在ami发病24小时至28天之间出现下述表现者：
①aml24小时至28天内(一周内最多)出现临床症状加重，包括心绞痛复发并发症再现或加重。
②心电图出现q波加深或r波消失、st段再度抬高、压低。
③心肌酶活性水平下降后再度升高。
amie的存在提醒我们应做好下述几方面工作：对ami患者必须连续一周的心电图及心肌酶监测；对ami患者第1-2周的 护理极为重要，诸如饮食、大小便不当、情绪异常、肺部感染等都可使amie发生；采用限制和缩小ami范围伪治疗，如供氧、供能、减轻心脏负荷等，且不应限于几小时或几天，而应持续1 -2周；一旦发生amie，立即按ami处理。
(7)再发性心肌梗塞多：我们的84例老年急性心肌梗中有22例(占26．1％)为再发性梗塞，比文献报告的12％-25％略高，也就是说有1/4的老年急性心肌梗塞为再发性梗塞，可见老年再发性心肌梗塞是比较多见的。但其临床表现与初发性心肌梗塞显著不同，可不出现急性心肌梗塞典型心电图图形及演变过程，仅表现有st段的再度抬高及t波改变，qrs或qt波型再度转变为qs型或原q波加深、加宽等。同时出现并发症多而严重，如泵衰竭、心律失常等。
(8)心电图改变不典型的多：
①小灶性梗塞：老年心肌梗塞中小灶性梗塞较多，我们的84例老年急性心肌梗塞中有22例(占26．1％)为小灶性梗塞。由于此类心肌梗塞面积较小，有时仅表现t波倒置，st段压低，没有典型的q波及st段抬高。有人统计梗塞面积大于2cm者 88．7％有心电图改变，而小于2cm者仅有47．1％有心电图改变。
②多次梗塞：诊断较为困难，有时心电图和血清心肌酶都无典型改变。在陈旧性梗塞的基础上发生了急性梗塞，如急性病变在原陈旧性梗塞同侧面，原陈旧性梗塞部位q波可加深、st段抬高、早期t波直立；如急性梗塞在陈旧梗塞的对侧面，原陈旧性梗塞部位q波消失，可出现小r波，由于qrs向量离开新的梗塞区所致，st段下降，倒置的t波可变为直立，不予注意易误认为心电图好转；新鲜梗塞部位出现q波，st段抬高，最初t波直立，以后倒置。多次梗塞后，新老病变在心电图上的互相影响，往往不能辨认新病变部位，只能看到一些非特异性改变， 如电轴、传导情况，t波以及心律变化是出现新的梗塞仅有的心电图征象。
③束支传导阻滞：老年冠心病人左束支阻滞是较常见的，当 发生心肌梗塞时，则不显示典型心电图图形。左束支阻滞时室间隔的除极变成由右向左，背向ⅴ1导联正极，所以即使无心肌梗塞，ⅴ1导联上也常出现os波形，左室梗塞时，其qrs初始向量也不会背离梗塞区，故不会出现q波；又如左前分支阻滞很容 易掩盖下壁心肌梗塞。
④心内膜下心肌梗塞：老年心肌梗塞中心内膜下心肌梗塞很 多见，我们的84例中有39例(占36．4％)为心内膜下心梗。而心内膜下心肌梗塞的心电图主要为st-t改变，有时与心肌缺血不易区别，需血清心肌酶检查帮助诊断。
上述一些情况说明，老年急性心肌梗塞心电图不典型者较为 常见，易漏诊或误诊。因此在诊断时应详细观察，综合分析确定 诊断。不能单靠心电图不典型而否定诊断。这类情况在临床上并不少见，据日本藏本筑分析217例老年人心肌梗塞尸检与心电图对照，发现病理解剖有心肌梗塞而心电图无阳性所见的假阴性占 46％，对此应引起临床医师的重视。
(9)多器官衰竭的多：老年急性心肌梗塞伴发多器官衰竭的 很多。我们的84例老年急性心肌梗塞中有6例(占77．3％)伴发多器官衰竭，依次为肾功能衰竭、呼吸功能衰竭、脑功能衰竭、消化功能衰竭以及水、电平衡紊乱、酸碱平衡失调等。老年急性心肌梗塞多器官衰竭多发原因是老年人器官老化；且常有一些不同程度的病变存在，当发生急性心肌梗塞时，由于心排血量下降，造成组织器官的低灌注，使其功能进一步减退以致衰竭。且此病还易发生连锁反应。另外，急性心肌梗塞时机体的应激反应，也是使已有病变的器官发生序贯性功能不全乃至衰竭的重要原因。
(10)死亡率高：日野原报道急性心肌梗塞患者60岁以下者死亡率为10．7％，60岁以上者为38．4％，80岁以上者为50％。我们的84例老年急性心肌梗塞中死亡29例(占34,5％)。随着我国人口的老龄化，老年急性心肌梗塞的发生将会逐渐增加，为此，更好地了解和掌握老年急性心肌梗塞的临床特点，有助于提高治疗水平，降低死亡率。
4香港推出快速有效心肌梗塞诊断法
2000/07/15 10:10 中新社
中新社香港七月十四日电(实习生麦婉媚)香港今天推出一套崭新快速、有效的胸痛及心肌梗塞诊断法，使病人可以得到及时的治疗。
由香港中文大学内科及药物治疗学系与沙田威尔斯亲王医院急症室的医生合作引用的诊断法，只需在病人床旁检测血液中的心肌钙蛋白—t，就可于十四分钟内知道结果。
孙德生教授指出，虽然现今医学界已有一套心肌梗塞治疗方法，但未能在早期准确诊断出病人是否患上心肌梗塞。该套诊断法可以避免把诊断错误的病人送回家中，更可避免病人因诊断时间太长而失去冠状动脉再通的机会或因心肌细胞坏死而导致死亡。准确的诊断，可以让没有患病的人早日出院，减低住院人数，集中资源治疗心脏病人。
一项欧美研究发现，有百分之六患心肌梗塞的病人因没有典型胸痛或心电图没有新变化，而被送回家中，因而有二成五病人在短期内死亡，死亡率比入院接受治疗的病人多两倍。
心脏病是香港人健康的第二号杀手，即使专家亦不容易作出准确的判断，心电图亦只能诊断出四至六成的病人患有心肌梗塞。专家建议，香港人应该注意均衡饮食，做适量的运动及戒掉吸烟的习惯。
5心肌梗死易与哪些疾病混淆
临床上本病应与以下几个疾病进行鉴别：
(一)心绞痛
心绞痛的疼痛性质与心肌梗塞相同但发作较频繁每次发作历时短一般不超过15分钟发作前常有诱发因素不伴有发热白细胞增加红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高心电图无变化或有ST段暂时性压低或抬高很少发生心律失常休克和心力衰竭含有硝酸甘油片疗效好等可资鉴别
(二)急性心包炎
尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛心电图有ST段和T波变化但心包炎病人在疼痛的同时或以前已有发热和血白细胞计数增高疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重体检可发现心包摩擦音病情一般不如心肌梗塞严重心电图除aVR外各导联均有ST段弓背向下的抬高无异常Q波出现
(三)急性肺动脉栓塞
肺动脉大块栓塞常可引起胸痛气急和休克但有右心负荷急剧增加的表现如右心室急剧增大肺动脉瓣区搏动增强和该处第二心音亢进三尖瓣区出现收缩期杂音等发热和白细胞增多出现也较早心电图示电轴右偏Ⅰ导联出现S波或原有的S波加深Ⅲ导联出现Q波和T波倒置aVR导联出现高R波胸导联过渡区向左移左胸导联T波倒置等与心肌梗塞的变化不同可资鉴别
(四)急腹症
急性胰腺炎消化性溃疡穿孔急性胆囊炎胆石等病人可有上腹部疼痛及休克可能与急性心肌梗塞病人疼痛波及上腹部者混淆但仔细询问病史和体格检查不难作出鉴别心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断
(五)主动脉夹层分离
以剧烈胸痛起病颇似急性心肌梗塞但疼痛一开始即达高峰常放射到背肋腹腰和下肢两上肢血压及脉搏可有明显差别少数有主动脉瓣关闭不全可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫X线胸片CT超声心动图探测到主动脉壁夹层内的液体可资鉴别
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