更新：目前国际上的观点认为即使在慢性肾脏病4-5期，患友每日蛋白入量也不应低于0.6-0.8 g/ (kg•d)。其他内容仍然有借鉴价值。
近年来,全球终末期肾病患病率持续增长。这与人口老龄化、能够引起肾损害的疾病(特别是糖尿病)的发病率增加以及透析治疗的普及有关。治疗终末期肾病患者的费用也在增长,这对于全球特别是中国这样一个发展中的国家无疑是一个巨大的经济问题。由全国肾脏病界和糖尿病界专家组成的专家小组在2月召开了第一次《慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识》的制定会议,并于3月对其进行了再修订,旨在指出有关慢性肾脏病(CKD)病人限蛋白饮食的治疗前景,提供合理的临床饮食治疗方案。
1营养治疗对CKD的意义
限制蛋白质饮食是治疗CKD、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节。在实行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时,为防止营养不良,建议给病人同时补充复方α2酮酸制剂或必需氨基酸制剂。已有研究证明,补充复方α2酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂。低蛋白饮食加复方α2酮酸制剂治疗有如下益处:
(1)减轻氮质血症,改善代谢性酸中毒。
(2)补充机体必需氨基酸,改善蛋白质代谢。
(3)减轻胰岛素抵抗,改善糖代谢。
(4)提高脂酶活性,改善脂代谢。
(5)降低高血磷,改善低血钙,减轻继发性甲状旁腺功能亢进。(6)减少蛋白尿排泄,延缓CKD进展。
2营养治疗的实施方案
2. 1透析前非糖尿病肾病病人
2.1. 1蛋白入量CKD第1期[肾小球滤过率(GFR) ≥90 ml/ (min•1. 73m2) ]、2期[ GFR60～89 ml/(min•1. 73m2) ]原则上宜减少饮食蛋白,推荐蛋白入量0. 8 g/ (kg•d)。从CKD第3期[ GFR < 60 ml/ (min•1. 73m2) ]即应开始低蛋白饮食治疗,推荐蛋白入量0. 6 g/ ( kg •d ) ,并可补充复方α2酮酸制剂0. 12 g/ (kg•d)。若GFR已重度下降[ < 25 ml/ (min•1. 73m2) ] ,且病人对更严格蛋白限制能够耐受,则蛋白入量还可减至0. 4 g/ (kg•d)左右,并补充复方α2酮酸制剂0. 20 g/ (kg•d)。由于复方α2酮酸制剂含钙(每片含钙50 mg) ,因此服药量较大时、尤其与活性维生素D同时服用时要监测血钙,谨防高钙血症发生。在低蛋白饮食中,约50 %蛋白应为高生物价蛋白。
2. 1. 2热量摄入实施低蛋白饮食治疗时,热量摄入需维持于30～35 kcal/ (kg•d)。
2. 1. 3其他营养素各种维生素及叶酸应充分补充。当出现高磷血症时磷入量应限制在800 mg/ d以下(最佳入量为500 mg/ d)。
2. 2透析前糖尿病肾病病人
2. 2. 1蛋白入量从出现蛋白尿起即应减少饮食蛋白,推荐蛋白入量0. 8 g/ (kg•d)。从GFR下降起,即应实施低蛋白饮食,推荐蛋白入量0. 6 g/ (kg•d) ,并可同时补充复方α2酮酸制剂0. 12 g/ (kg•d)。
2. 2. 2热量摄入实施低蛋白饮食治疗时,病人的热量摄入应基本与前述非糖尿病肾病病人相似,但是,肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量(总热量摄入可比上述推荐量减少250～500 kcal/ d) ,直至达到标准体重。由于病人蛋白入量(仅占总热量的10 %左右)及脂肪入量(仅能占总热量的30 %左右)均被限制,故所缺热量往往只能从碳水化合物补充,必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用。
2. 2. 3其他营养素与非糖尿病肾病病人要求相同。
2. 3血液透析和腹膜透析病人
2. 3. 1蛋白入量维持性血液透析病人推荐蛋白入量为1. 2 g/ (kg•d) ,当病人合并高分解状态的急性疾病时,蛋白入量应增加至1. 3 g/ (kg•d) ;维持性腹膜透析病人推荐蛋白入量为1. 2～1. 3 g/ (kg•d)。50 %饮食蛋白应为高生物价蛋白。可同时补充复方α2酮酸制剂0. 075～0. 120 g/ (kg•d)。
2. 3. 2热量摄入热量摄入推荐35 kcal/ (kg•d) ,60岁以上、活动量较小、营养状态良好者,可减少至30～35 kcal/ (kg•d)。
2. 3. 3其他营养素病人需同时供给各种维生素、叶酸及铁。
3实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测
在实施低蛋白饮食治疗时,必须对病人治疗顺从性及营养状况进行密切监测,以防营养不良发生。
3. 1饮食治疗顺从性的监测
3. 1. 1蛋白入量监测测定病人24 h尿尿素排泄量,腹膜透析病人还应测24 h腹透液尿素排泄量,然后计算氮表现率蛋白相当量或总氮排出量蛋白相当量( Protein Equivalent of Nitrogen Appearance Rate ,PNA)或蛋白分解代谢率(PCR) ,在氮平衡情况下,其值应与蛋白入量相等。
3. 1. 2热量摄入监测根据病人3 d饮食记录,来计算病人实际摄入热量。
3. 2病人营养状态的评估CKD病人从GFR < 60ml/ min起即易发生营养不良,故应从此开始对病人营养状态进行监测。对病人实施低蛋白饮食治疗后,更应规律地密切监测,治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1次,而后每2～3个月监测1次。需应用下列多种方法检测,然后进行综合分析,才能对病人营养状态作出客观评估。
3. 2. 1人体测量包括体重指数、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等。
3. 2. 2生化指标包括血清蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等。
3. 2. 3主观综合营养评估(SGA)
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