选自：中华妇产科杂志3月第55卷第3期
作者：原梦昕 赫英东 陈倩
北京大学第一医院妇产科暨妊娠合并糖尿病母胎医学北京市重点实验室100034
通信作者：陈倩，Email：chenqian6114@
摘 要
目的：通过分析慢性肾脏病(CKD)孕妇的妊娠早期肾脏功能及妊娠结局，构建CKD孕妇妊娠风险预测模型。
方法：收集3月至12月于北京大学第一医院进行产前检查并分娩的313例CKD孕妇共322例次单胎妊娠，其中120例次出现早产、低出生体重儿、重度子痫前期、胎儿丢失者为不良妊娠结局组，余202例次为对照组。回顾性分析CKD孕妇的肾脏病史及妊娠早期的肾脏功能，分析其与早产、低出生体重儿、重度子痫前期、胎儿丢失等不良妊娠结局的关系；并对孕妇妊娠早期的CKD分期，肌酐、尿素、白蛋白、血红蛋白水平，24 h尿蛋白定量及是否合并慢性高血压进一步行logistic回归分析，以分析不良妊娠结局的相关因素。
结果：322例次CKD孕妇中，有120例次(37.3%，120/332)出现不良妊娠结局。logistic回归分析发现，孕妇妊娠早期的CKD分期、白蛋白水平、24 h尿蛋白定量、是否合并慢性高血压，是其发生不良妊娠结局的独立预测因素，建立预测模型logit(P)=2.107+0.255×24 h尿蛋白定量(g/24 h)-0.107×白蛋白水平(g/L)+1.677×是否合并高血压(是为1，否为0)+0.639×CKD分期。该模型预测不良妊娠结局的曲线下面积为0.812，界值、敏感度、特异度、约登指数分别为0.436、0.658、0.856、0.802。
结论：CKD孕妇妊娠早期的CKD分期、白蛋白水平、24 h尿蛋白定量、是否合并高血压，是发生不良妊娠结局的主要危险因素，可预测不良妊娠结局的发生，值得进一步研究。
讨 论
目前，全球范围内CKD的患病率逐渐升高，在普通人群中的患病率为8%~16%。尽管CKD可导致生育能力下降，但任何疾病阶段的CKD妇女都有可能妊娠［5⁃8］。相关研究显示，近几十年来，对CKD孕妇的内科和产科管理有所改善，不良妊娠结局的发生率有所下降，但不良妊娠结局的病例总数仍在增加。本研究中，与对照组相比，不良妊娠结局组的孕妇中，虽然70%以上为患有更晚期CKD的孕妇，但即使处于早期CKD的孕妇也有很高的不良妊娠结局发生率。因此，随着CKD的严重程度增加，不良妊娠结局的总体风险逐渐增加［8⁃9］。
目前的国内外相关研究，主要聚焦于CKD孕妇发生不良妊娠结局的危险因素。而本研究在此基础上，通过回归分析筛选出危险因素，并建立了不良妊娠结局的预测模型，以通过妊娠早期的临床指标预测不良妊娠结局的风险。本研究有较大的样本量，所包含的预测因素也与既往研究的相关危险因素相似，具有一定的临床价值。
一、CKD分期对CKD孕妇妊娠结局的影响
CKD分期是影响母儿结局的重要因素，随着CKD分期升高，包括早产、低出生体重儿等不良妊娠结局的风险明显增高，CKD 1期孕妇的早产风险为24%，新生儿出生体重为(2 966±659)g；而CKD4~5期孕妇的早产风险则为89%，新生儿出生体重为(1 639±870)g［8⁃9］。Park等［10］的研究显示，妊娠前eGFR与不良妊娠结局呈“U型”关系，当妊娠前eGFR为120~150 ml·min-1 ·1.73 m-2时，发生不良妊娠结局的风险最低。同时，CKD孕妇患有胎盘相关疾病的风险大大提高，患子痫前期的风险增高10 倍［11］。随着CKD分期的升高，孕妇发生子痫前期的风险越高，且出现子痫前期的孕周越早［12］。
二、尿蛋白对CKD孕妇妊娠结局的影响
尿蛋白是不良妊娠结局的重要危险因素，其原因可能为尿蛋白直接导致血液中蛋白的水平下降，液体扩散，从而高血压、血栓形成的风险明显升高。同时也会导致胎盘血流降低，导致胎盘灌注不良，可诱发胎儿生长受限。由于孕妇大量的蛋白质丢失导致营养不良，也可引起胎儿生长受限和新生儿出生体重降低［13］。目前，临床上主要应用24 h尿蛋白定量进行评估，相关研究显示，当尿蛋白定量>3.5 g/24 h，孕妇出现妊娠期高血压、早产、胎儿丢失的风险明显升高［14］。
三、高血压对CKD孕妇妊娠结局的影响
影响CKD孕妇妊娠结局的另一重要因素为高血压，在1项纳入118例CKD孕妇的研究中，妊娠前患有高血压(血压≥140 / 90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)的孕妇更有可能出现不良妊娠结局，合并高血压孕妇的围产期死亡率为33%，而正常血压孕妇则为1%［15］。Jungers 和Chauveau［16］的研究显示，在校正了CKD分期及类型后，妊娠早期的平均动脉压高于105 mmHg者与血压控制良好者相比，其胎儿死亡的风险增加10倍。
但本研究也有不足之处。在纳入的322次妊娠中，CKD 1~2期的孕妇明显多于CKD 3~5期者，存在一定的选择偏倚。在妊娠16周前开始服用阿司匹林的孕妇发生子痫前期及胎儿生长受限的风险明显降低［12］，近几年低剂量阿司匹林已在临床中广泛应用于子痫前期的预防，在本研究中部分孕妇在妊娠期应用低剂量阿司匹林，故存在混杂偏倚。
综上所述，本预测模型对CKD孕妇出现不良妊娠结局具有较强的预测能力，可在妊娠早期CKD孕妇中识别高危人群，对此类人群孕期的监测及治疗有一定的指导意义；但仍需要增大样本量以及进行多中心研究，增加预测模型的准确性，以便能进行广泛地推广。
参考文献：略
本文编辑：江琪琪
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