《素问·宝命全形论》说:“人生有形,不离阴阳。”认为人体既是一个有机的整体,又可无限地划分阴阳。相对五脏来说,有心阴心阳、肝阴肝阳、肾阴肾阳、肺阴肺气(气属阳),唯脾一般只提脾阳,未及脾阴。是否自古就没有脾阴之说?
脾阴概念
《黄帝内经》虽无“脾阴”一词,但在论述脾的功能时,《灵枢·本神篇》说:“脾藏营。”《素问·平人气象论》也说:“藏真濡于脾。”均指脾具有蕴藏营阴、滋养脏腑的生理功能。元代朱丹溪《格致余论》曰:“脾土之阴受伤,转输之官失职”;明代缪仲淳在《先醒斋医学广笔记》说:“胃气弱不能纳,脾阴亏则不能消”,均是指脾阴不足对水谷运化功能的影响。近代《蒲辅周医疗经验》中讲:“脾阴虚,手足烦热,口干不欲饮,烦满,不思食”,提示了脾阴虚以阴虚内热、运化无力为主要症状。自元朝以来即有脾阴概念,那为什么中医文献较少论及脾阴?
从生理上看,脾的功能主运化,主升清,从“升、降、出、入”四种气的基本运动方式看,原本属阴的脾的功能极具阳的特征。万全在《养生四要》说:“受水谷之入而变化者,脾胃之阳也。散水谷之气而成营卫者,脾胃之阴也。”说明完成水谷精微的化生依靠脾阳,蕴藏水谷精微以生成营气卫气则依靠脾阴,而达到灌溉脏腑、营养肌肉、润泽皮毛、濡润孔窍的目的,并成为脏腑功能活动和肢体运动的物质基础,维持脏腑的功能活动,也包括脾本身的功能活动,同时使四肢肌肉丰满,轻劲有力,也即脾主肌肉、四肢的功能。正是由于脾属阳的功能活动,使属阴的精微物质在全身组织得以收藏和利用。笔者认为狭义的脾阴是蕴藏于脾中的阴津、营血,及其赋予的功能;广义的脾阴包括全身脏腑组织的精、血、津、液,均是由水谷精微化生而成。由于狭义的脾阴较少有外在的表现,广义的脾阴又归属于各自的组织器官,所以在中医历代文献中较少提到脾阴的概念。
从病机上看,《类经图翼》记载:“(脾)形如刀镰,与胃同膜,而附其上之左。”脾、胃在解剖上关系密切;功能上脾胃经脉相互络属。胃受纳与腐熟水谷,脾运化水谷与输布精微,两者一脏一腑,一升一降,一纳一化,一燥一湿,互为表里,其关系之紧密远胜于其他表里相配的脏腑关系。脾胃在病理上也相互影响,病名上易于混淆,常有互用现象,如:胃阳不足,不能腐熟水谷,而常称为脾阳不足;脾阴不足,一概称为胃阴不足,或并称脾胃阴虚,这也是文献中较少使用“脾阴虚”概念的原因之一。脾阴虚与胃阴虚的临床表现颇为相似,但病机有别,故不应含混。
辨别脾阴虚与胃阴虚
朱丹溪在《局方发挥》说:“脾土之阴伤,转输之官失职,胃虽受谷不能运化,故阳自升阴自降,而成天地不交之否。”脾作为人体气机转输的枢纽,脾阴不足可使脾胃的升清降浊的功能失调,阳自升而不能升清,阴自降而不能降浊,造成“清阳在下则生飧泄,浊阴在上则生瞋胀”的格局。因此,脾阴虚不仅有阴虚内热的特征,更有运化失职的特征,故常见形瘦体弱、倦怠乏力、手足烦热、口干不欲饮、腹满不欲食、泄泻等证候。正如近代名医蒲辅周所云:“脾阴虚,手足烦热,口干不欲饮,烦满,不欲食。”其他证候如唐容川在《血证论》所说:“其血走泄胃中,为唾而出,是脾之阴分受病,而失其统血之常也。”意指平时喜吐唾液是脾阴虚的一个重要表现。胃阴虚除阴虚内热,更偏重受纳、和降功能失常,而表现为饥不欲食,干呕呃逆,口干欲饮,胃脘灼热、嘈杂,舌红少苔,脉细数。
脾阴虚与胃阴虚的病因也有所区别,脾阴虚多为恣食温燥,火气伤中;或积郁忧思,消烁阴津;或内伤劳倦,暗耗精血,日久损及脾阴。胃阴虚多见于急性热病后期,邪热伤阴,或吐泻太过伤津所致。脾阴虚均为久病,胃阴虚可为新病,胃阴虚久,也可导致脾阴虚损;脾阴不足,使胃火无制,又可耗伤胃阴,所以脾阴虚与胃阴虚可相互影响。
如何治疗脾阴虚
由于脾阴虚包涵了阴津、精血的不足,濡润和运化功能的减退,故治疗脾阴虚证除滋补阴津、精血外,还应兼顾维护脾的运化升清功能,有别于单纯滋养胃阴,而采用甘淡之味来滋补。甘淡滋脾的治疗思想最早起源于《素问·刺法论》,云:“欲令实脾,气无滞,饱无久坐,食无太酸,无食一切生物,宜甘宜淡。”甘味多入脾胃二经,健脾益胃而育阴,以平补为贵,补而不燥,滋而不腻;淡能渗湿,防止甘腻滞湿。甘淡合用,既无育阴助湿碍脾之忧,又无温补助火劫津之弊,故为历代医家在补脾阴选方用药时所尊崇。甘淡之药如山药、薏仁、茯苓、扁豆、芡实、莲子等,为滋补脾阴的常用药物。如平素兼有少气懒言者,应兼补脾气,代表方有吴澄的《不居集》中的“中和理阴汤”(人参、山药、扁豆、莲子肉、燕窝、老米),或《慎柔五书》中的“慎柔养真汤”(党参、黄芪、白术、莲子、山药、麦冬、白芍、甘草、五味子);兼有久泻不止者,应兼升脾阳,代表方如傅山的“升阴汤”(山药、熟地、山萸肉、茯苓、白术、五味子、车前子、肉桂、升麻);兼有食积苔腻者,应兼顾行脾运,代表方如缪仲淳的“资生丸”(山药、莲子肉、芡实、薏仁、扁豆、人参、茯苓、白术、甘草、山楂、神曲、麦芽、藿香、砂仁、陈皮、蔻仁、桔梗、黄连);兼有唇干便结者,推崇张锡纯的“资生汤”(生山药、生白术、鸡内金、玄参、牛蒡子),该方药味少而精,功效简而专,滋阴兼顾清热润燥,补脾兼顾消食助运。
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