水母网5月24日讯(YMG记者邹春霞)记者昨天从烟台市卫生局获悉,《烟台市新型农村合作医疗特殊病种门诊补偿管理办法》日前出台,在全省率先对特殊病种门诊补偿工作实施规范管理。今后,参合农民在治疗
高血压(含中风)、糖尿病等11种重大疾病时,门诊报销比例提高到50%,重症尿毒症透析、器官移植抗排异反应等病种年度补偿封顶线为2万元,高血压Ⅲ期、糖尿病、肺结核的封顶线为2000元。
特殊病种确定兼顾到多层次患者需求
“这是我市首次出台相关的管理办法,这个办法的出台对于病种确定标准、申请程序以及补偿比例都做了细致、明确的规定,更加便于操作。”据烟台市卫生局张治学科长介绍,筛选门诊补偿特殊病种时,考虑了不同层次患者的就医需求,既包涵了重大疾病,又有慢性病。
“这11种病病情重、病程长,需要长期用药,有明确客观诊断指标,而且不需住院治疗,把这些特殊病种纳入门诊补偿管理,在手续上操作简单便捷,对老百姓来讲受益面更广泛。”张治学介绍说,以恶性肿瘤和尿毒症为例,在烟台发病比例逐年提高。
根据病情严重程度分类确定封顶线
《办法》对门诊特殊病种诊断机构做了明确要求,原则由二级及以上定点医疗机构主治及以上医师诊断,其中精神分裂症、肺结核病应由专业医疗机构诊断。
在治疗方面,规定门诊特殊病种的治疗应是县域内的一二级定点医疗机构,其中精神分裂症、肺结核病由县域内专业定点医疗机构治疗。
补偿方案中要求,门诊特殊病种统筹补偿不设起付线,补偿比例统一为50%,并根据不同病种分别设置年度封顶线,具体来说,恶性肿瘤(含白血 病,化学治疗和放射治疗)、重症尿毒症透析、器官移植抗排异反应、再生障碍性贫血等病种的封顶线为2万元;系统性红斑狼疮、慢性心功能衰竭的封顶线为 1.5万元;精神分裂症、癫痫病的封顶线为3000元;高血压Ⅲ期、糖尿病、肺结核病的封顶线为2000元。
参合人员同时患两种及以上门诊特殊病种的,选择一种门诊特殊病种进行补偿。药品和诊疗项目,要按照《山东省新型农村合作医疗药品目录和诊疗项目》执行,目录外项目患者自负。
特殊病种门诊补偿即时结报
市民如何申报门诊特殊病种补偿呢?张治学说,参合农民持合作医疗证、《审批表》、以往就诊病历及相关检查化验单据等资料,向县市区新农合管 理办公室提出特殊病种门诊治疗申请,经县市区新农合管理办公室审核通过后,确认为当年度门诊特殊病种补偿对象,享受门诊特殊病种补偿政策。对不具备申报资 格的申请人,将在《审批表》上注明原因,并退还申请人。
获得特殊病种门诊补偿资格后,患者可选择2家县内定点医疗机构治疗,在非定点医疗机构门诊治疗发生的费用不予补偿。
办法指出,实施特殊病种门诊补偿即时结报,患者应提供合作医疗证、《审批表》、门诊收费票据、药品清单、门诊病历等相关材料。
转让“资格” 将追回补偿款并取消待遇
如何让真正患病的人获得补偿而不是“一人得病全家吃药”?张治学说,《审批表》是认定参合农民特殊病种门诊补偿资格的主要依据,不得出借、转让、倒卖,一经发现,将取消参合农民当年特殊病种门诊补偿待遇,2年内不再认定。
“参合农民利用特殊病种门诊补偿资格,虚开倒卖药品、骗取新农合基金的,将追回补偿款并取消当年特殊病种门诊补偿待遇,且2年内不再认 定。”张治学介绍,在定点医疗机构弄虚作假方面,《办法》也做出严格规定:发现提供虚假诊疗证明、搭车开药、串通患者骗取新农合基金的,一经查实,除追回 非法所得外,取消当年特殊病种门诊补偿定点医疗机构资格,2年内不再认定;情节严重的,依法追究责任。
附:11个特殊病种目录和诊断标准
1、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗(含白血病):
①具有恶性肿瘤(含白血病)病史、治疗资料,如进行性症状,致癌物接触史,家庭史等,查体可见典型的肿瘤及淋巴结体征。
②实验室检查:酶学检查、免疫学检查报告支持诊断。
③有X线、超声波、CT、核磁共振、血管造影、内窥镜等影像资料支持诊断。
④有细胞学、病理组织学或骨髓细胞形态学报告支持诊断。
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