病史采集：男52岁，左上腹痛伴腹胀4小时，急诊。
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、劳累及精神因素，近期服药情况。
（2）腹痛：性质、程度，与排便的关系，有无放射痛及放射部位，加重或缓解因素。
（3）腹胀：程度，加重缓解因素
（4）伴随症状：有无发热、盗汗、头晕、乏力，有无腹胀、恶心、呕吐。
2.诊疗经过（2分）
（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、粪常规及隐血试验、肿瘤标志物，结肠镜或结肠钡剂造影。（1分）
（2）治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。
3.一般情况：发病以来饮食、睡眠及小便情况。
（二）其他相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无结核病、炎症性肠病、细菌性或阿米巴痢疾、肠道肿瘤病史。有无疫区居住史。有无手术、外伤史。有无肿瘤家族史。
病例分析
患者男，35 岁。发作性上腹胀痛不适 5 年。
患者于 5 年前过量进食后出现上腹部隐痛，伴恶心，无发热、呕吐及腹泻，自服硫糖铝、法莫替丁后疼痛症状缓解。此后每饮食不当即感上腹隐痛，胀满，症状时轻时重，可伴嗳气，偶有胃灼热、反酸。患病以来，食欲正常，无剧烈腹痛发作，也无呕血、黑便及体重下降等症状。既往体健，否认慢性肝炎、糖尿病和高血压病史，无手术史，吸烟 15 年，20 支/日。
查体：T 36.5℃，P 72 次/分，R 15 次/分，BP 125/80mmHg。一般情况好，浅表淋巴结无肿大，睑结膜无苍白，巩膜无黄染。心肺未见异常。腹部平坦，无胃型及蠕动波，腹壁柔
软，剑突下偏左轻压痛，无反跳痛，胆囊区无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肝浊音界存在，肠鸣音正常。
辅助检查：胃镜检查示胃窦黏膜充血，色泽红白相间，以红相为主，可见散在出血点和少量糜烂面。腹部超声检查：肝胆胰脾肾大致正常。胸片、心电图未见异常
参考答案：
一、初步诊断及诊断依据（9 分）
（1）初步诊断（4 分）慢性非萎缩性胃炎（标答为慢性浅表性胃炎）（仅答慢性胃炎得 1 分）
（2）诊断依据（5 分）
①中青年男性，慢性发病（1 分）
②发作性上腹隐痛不适 5 年（1 分）
③心肺未见异常，剑突下偏左轻压痛（1 分）
④胃镜检查示胃窦黏膜充血，红白相间（2 分）
二、鉴别诊断（3 分）
①慢性胆囊炎，胆石症（1 分）
②胃溃疡（1 分）
③慢性活动性肝炎（1 分）
三、进一步检查（5 分）
①幽门螺杆菌（Hp）检测（2 分）
②肝炎病毒标志物检测、肝功能（1 分）
③血清学检测：促胃液素、抗壁细胞抗体、抗内因子抗体、维生素 B12（2 分）
四、治疗原则（5 分）
①一般治疗：戒除不良生活习惯（1 分）
②消除病因，解除症状，防治复发（1 分）
③明确反复发作原因，若 Hp 阳性，则应进行根除幽门螺杆菌治疗（3 分）
如果觉得《执业医师技能考试病史采集病例分析1》对你有帮助，请点赞、收藏，并留下你的观点哦！
