誉方医管首席咨询师：秦永方
随着我国老龄化加速，人民对医疗健康需求升级，新医改倒逼以医疗为中心向以人民健康为中心转型，打通医疗与健康同道，医联体成为大趋势，无论城市医疗集团、县域医共体、专科联盟、也好，集约化运营管理提高效率和效益是必须面对的现实，特别是医共体内部“亲兄弟”咋算账是绕不过去的话题，只有“明算账”“算清账”，处理好绩效分配关系，才能实现医共体的可持续。
1、社会大趋势呼唤“医疗卫生体制”创新
大医院虹吸效应的“人满为患”，中小医院医疗服务能力不足导致“孟庭冷落”，加速了“看病难、看病贵”，伴随着人口老龄化加速，慢性疾病谱变化， “以疾病为中心”的医疗模式遇到巨大挑战，“以人民健康为中心”成为大趋势，呼唤“医疗卫生体制”必须与时俱进创新发展。
目前的“医疗卫生体制”主要问题反映在，城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，药品生产流通秩序不规范，体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用快速上涨，医疗保障水平较低，居民个人负担过重问题。
“以人民健康为中心”是社会大趋势使然，随着我国进入全面建设小康社会的新阶段，人民生活水平不断提高，居民消费模式也跨上了新的台阶，健康需求快速增加， 无病早预防、有病早治疗、防止伤病残 ，已经成为广大人民群众最关注、最迫切、最现实的利益问题。群众对改善医药卫生服务提出了更高的要求。
解决医药卫生领域长期以来形成和积累的深层次矛盾，推动医药卫生事业持续健康发展刻不容缓，十九大报告提出，“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志”。 这意味着“健康中国”从的全国卫生与健康大会上确立“优先发展战略地位”，已经成为党中央和各级政府为人民提供全方位全周期健康服务的理念。十九大报告中的医疗体制改革整体布局观念，推进与专科医生“横向联动”，构建从中心医院到县乡基层医院“医共体”的“纵向联动”，打通医疗资源分布时空不均的“任督二脉”，是破解这一世界性难题的领先思想。
2、医共体内部“亲兄弟”经济利益关系难处理
计划经济时期原来都是三级医疗网体系的“一家子”，随着各自专业化发展，相继成立了综合医院、中医院、妇幼保健院、专科医院、基础社区或乡镇医院，还有网底的乡村医生，由于没有编制不是“亲兄弟”。伴随市场经济改革逐步分家“独立过日子”，市场经济对原来较好的医疗服务体系冲击较大，财政补助力度的大小，导致各家日子过得“有穷有富”，相互之间也没有更大的攀比，主要是人员相互流动受到主管局的管控，保证了各家人员的相对稳定。医共体要把分出去的“小家”整合为“大家庭”，都是内部的“亲兄弟”子弟兵，经济利益分配关系很难处理。
（1）公卫与医疗经济利益不平衡难题
医共体内部，基层医疗机构以公卫卫生为主体，以享受政府公卫补贴为主要经济来源，综合医院以医疗为主体，以医疗业务收入为主要经济来源，相对来说从经济收益角度，医疗收益大于公卫收益，医共体把公卫医疗融为一体，两者之间的经济利益如何平衡是一个难题。
（2）业务性质差异经济不平衡难题
医共体实行了统一管理，内部集合了医疗、妇幼保健、中医、社区等多项职能，由于业务性质的差异，政府财政补助力度有大有小，业务收益有多有少，影响内部经济收益水平的高低。
（3）竞争力差异导致经济收益不均衡难题
受医院级别、办院时间长短、地理位置差异、人员结构、医疗服务能力等多种因素影响，各成员单位竞争力不同，收益水平也不同，医共体组合在一起，竞争优势的经济收益水平如何处理，也是一个难题。
（4）政府财政补助支持难题
在传统的格局下，与分级财政相关，医共体内部各成员单位，向基层政府要政策要财政支持积极性较高，医共体成立后，特别是一个法人制，如何取得基层地方政府对医疗机构补助力度也是一个难题。
（5）绩效贫富不均难题
目前的格局下，各医疗机构薪酬水平有很大的差异，贫富高低很不统一，主要与收入挂钩的绩效激励政策的差异。成立医共体以后，如何处理绩效贫富差异是最大的难题。
3、医共体内部“亲兄弟”要“明算账”
医共体从“小集体”成为“大集体”，要想发挥整体优势，“亲兄弟”也要“明算账”，正确处理内部之间存在经济利益的关系，才能提高整体优势。
（1）算政治经济账
伴随着人口老龄化加速，疾病谱改变，从“以医疗为中心”向“以健康为中心”转型，医共体资源整合是大政方针，是政府推动，顺应政策及社会发展大趋势，分享政策的红利，要算政治经济学账。
（2）算历史经济账
医共体内部各成员之间，整合以前的经济状况是什么情况，摸清业务量、财务收入、成本支出、结余或亏损状况，只有算清历史经济账，才能算整合后的未来账。
（3）算未来经济账
医共体整合的目的不是停留在算历史账，是在完成公益目标的前提下，关键是资源整合后，通过服务能力提升，算未来的社会效益和经济效益账。
（4）算绩效经济账
医共体最难处理的是如何进行绩效设计，都是“亲兄弟”，切忌搞医共体搞成平均主义大锅饭，把绩效工资高的降下去，把绩效工资低的提上去，结果导致积极性降低。必须发挥绩效的引导作用，融公益性和经济性为一体，通过目标管理绩效设计，加强绩效考核，充分调动积极性，才能实现集约化运营管理提高效率和效益的目的。
总之，医共体目前正处于“如火如荼”的探索期，面对“亲兄弟”难处理的经济利益关系，必须“明算账”和“算清账”，处理经济和绩效分配关系，才能确保医共体的可持续。
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