第一条 为加强丽水市基本医疗保险定点中小医药机构（以下简称“定点单位”）的管理，进一步完善定点单位退出机制，保障医保基金安全，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于丽水市域范围二级以下定点医疗机构和定点零售药店的诚信记分管理。
第二章 记分管理
第三条 记分周期为一个自然年度，与《丽水市基本医保协议管理医疗机构/零售药店服务协议》（以下简称“医保服务协议”）年度一致，实行协议年度累计记分，初始分值为0分，期满后，记分清零。
第四条 记分标准：
（一）发现以下行为之一的，记12分：
1.纵容冒名就医购药，造成医保基金损失数额较大的;
2.通过虚构医疗服务、伪造就医凭证、空刷卡、虚假上传结算信息、伪造医疗文书、办理虚假住院等手段骗取医保基金的，造成医保基金损失数额较大的;
3.为无医保结算资格的医药机构提供医保结算的；
4.暂停医保服务期间未进行及时、有效整改的;
5.年度内发生三次及以上医疗事故并造成严重后果的;
6.受到卫生行政部门吊销《医疗机构执业许可证》或受市场监管部门吊销《药品经营许可证》处罚的;
7.其他造成严重后果或重大影响的违规行为。
（二）发现以下行为之一的，每次记8分：
1.故意删除或损毁视频监控等恶意阻扰监督检查的；
2.通过虚构医疗服务、伪造就医凭证、空刷卡、虚假上传结算信息、伪造医疗文书、办理虚假住院等手段骗取医保基金的，造成医保基金损失的；
3.未能按要求及时提供真实完整的药品和医用材料、器械等进货记录等重要材料的；
4.未按照《医疗机构执业许可证》的范围或超出医保备案范围提供医保服务；将内设科室对外承包、出租给个人或其他机构，并以定点单位名义开展医疗服务；
5.将医保支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医保政策范围内费用，骗取医保基金的；
6.故意曲解医保政策和管理规定，挑动参保人员集体上访，造成恶劣影响的。
(三)发现以下行为之一的，每次记6分：
1.不能提供指定时间的视频录像（可有效证明不可抗力的情形除外）、视频录像分辨率不符合标准、视频监控范围不符合要求，擅自调整摄像头位置的，未在规定时限内接通监控视频的;
2.无正当理由故意滞留参保人员医保证历本、社会保障卡的；
3.进货数量加库存少于销售数量，而且数量相差超出30%以上的；
4.在医保目录内串换药品、诊疗项目、医用材料的,造成医保基金损失的；
5.限期整改后仍然不符合医保要求的；
6.不配合医保行政部门及经办机构的日常管理、医疗费用审核稽查、信息化改造等工作的；
7.药店无进销存管理系统或进销存管理混乱的
8.其他造成较大后果或较大影响的违规行为。
（四）发现以下行为之一的，每记3分：
1.无正当理由，日常检查发现销售的药品系统库存与实际库存不相符的
2.故意分解检查、治疗、处方和收费等造成医保基金损失的；
3.未能按要求提供与医疗费用结算有关的病历处方、费用明细清单、检查报告单、手术收费明细单等材料和相关数据；
4.进货数量加库存少于销售数量，但数量差距未超过30%的；
5.日常审核管理或受理投诉举报时，查实乙方向参保人员提供诊疗服务或药品价格高于自费结算人员的，每发现一种药品记一次；
6.为参保人员提供医疗服务过程中，出现医疗责任事故造成参保人伤害的；
7.定点医疗机构在医疗场所经营或摆设保健品、食品、化妆品或其他生活用品；
8.发现销售假、劣药品或过期药品的
9.在医保目录内串换药品、诊疗项目、医用材料的,未造成医保基金损失的；
10.定点医药机构名称、法定代表人或负责人、经营范围、经营地址应备案事项未及时备案的；
11.其他违反医保规定，造成医保基金损失的行为。
（五）发现以下行为之一的，每次记1分：
1.未核验就诊人员身份，每导致1例门诊冒名就医记一分；
2.不按规定查看既往就诊记录，导致重复配药、重复检查的；
3.违反医保药品配药量、医保限定支付、物价收费规定、或无充分理由超药品使用说明书范围用药并造成医保基金损失的，每发现1例记一分；
4.日常检查发现举报投诉电话、政策宣传学习、医保结算流程、定点标识等基础管理不健全的。
5.日常检查发现医保管理配套规章及履行协议的具体措施，奖惩制度、外配处方等制度建设不健全的。
6.无正当理由拒绝为参保人员提供医保服务或经核实拒绝为参保人员提供外配处方服务的；
7.未落实参保人员知情权，未提供费用明细清单、出院病情证明等资料的，
8.无故不参加经办机构或医保行政部门举办的医保业务培训或会议的；每少参加一次记一分。
9.未按要求执行医保药品支付价的或未履行医保支付标准知情告知义务引起参保人投诉的；
10.药品、诊疗项目、医用材料对应错误，造成医保基金损失的，每发现一例记一分；
11.病历处方书写不规范，每发现1个类型记一分；
12.未按规定保存病历处方或无法提供指定的处方病历的，
13.以医保定点名义进行商业广告宣传和促销活动；
14未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的；
15.无处方配售处方药（单轨），每发现一例记一分；
16.定点医药机构经营面积、银行账号变更等应备案事项未及时备案的；
17.药店药品区与非药品没有明显区分；药品标签不清或无明码标价的；
18.药店营业时间内药师未在岗的；
19.店容店貌不整洁，药品摆放混乱，相关标识不清的；
20.违反医保有关规定的其他情形。
第五条 同一违规行为同时符合上述多项计分标准的，按就高原则记分。
第六条 在一个记分周期内，根据记分情况给予口头告诫、警告、限期整改、暂缓基金拨付、暂停、终止医保服务协议等处理，对定点单位负责人和相关管理人员、从业人员进行约谈，并按医保医师办法等相关规定处理。
1.记分周期内，记分在1分至3分（不含3分）的，予以口头告诫，由定点机构自行整改；
2.记分周期内，记分在3分（含3分）以上6分以下的，视情节，予以警告、限期整改、暂缓基金拨付等处理；
3.记分周期内，记分达到6分（含6分）的，列为诚信重点管理对象，暂停医保服务协议1个月，记分在6分以上12分以下（不含12分）的，每增加1分，暂停医保服务协议时间延长1个月，并予以通报；
4.记分周期内累计记分达到12分或者连续两个记分周期记分达到10分（含10分）及以上的，终止医保服务协议，并予以通报，
第七条 定点单位实行诚信档案库管理，记录的定点单位履行协议以及相关奖惩情况作为年度考核和定点退出的重要依据。
第三章 处理及申诉
第八条 定点单位对医保经办机构作出的处理决定存在异议的，可以在收到书面处理意见后10个工作日内向同级医疗保障局提出申诉意见，并提供必要的举证材料。
各级医疗保障局应按规定对申诉进行调查核实，并于30个工作日内作出决定。
第四章 其他
第九条 本办法由丽水市医疗保障局负责解释。
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