制定ACS血小板功能检测报告模式的目的
血小板功能检测可以了解个体对抗血小板药物的反应性，帮助临床制定抗血小板治疗策略，提高治疗的疗效和安全性[10,11]。同时制定相关检测操作规范流程(包含注意事项)；向临床介绍相关检测技术存在的优缺点及所能覆盖的病理生理学范围；根据各自医院的实际条件，向临床推荐及制定相关监测流程并尽可能提供多方面检查手段(图1)；针对结果的解读，检验专业应积极主动与临床沟通，提出建议。
图1 血小板功能监测流程图
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常用血小板功能检测方法简介
根据检测原理，常见检测方法分为：聚集反应、受体表达(流式技术)、细胞内信号传递、POCT方法及血小板释放因子，如血清促凝血素B2和尿11脱氢促凝血素B2等[12,13]。
1．光学透射比浊法(LTA)：
LTA是应用最为广泛的血小板功能检测方法，是评价血小板功能的"金标准"。检测原理：在富含血小板血浆(PRP)中加入诱聚剂使血小板聚集，血浆浊度降低，透光率增加，血小板聚集仪对透光度的变化进行动态测量和记录，描记出血小板聚集曲线以反映血小板聚集功能。报告形式：最大聚集率(%)。
2．血管扩张刺激磷酸蛋白(VASP)：
VASP是血小板细胞内蛋白质，在测试条件下，VASP磷酸化(VASP－P)表示血小板表面P2Y12受体被抑制，非磷酸化表示该受体未被抑制。根据此机制，利用流式细胞仪可以特异性地检测血小板P2Y12受体被抑制的比例，从而计算出残余血小板反应指数(PRI)，即反映P2Y12受体抑制剂的效果。报告形式：血小板反应指数(PRI)。
3．VerifyNow POCT检测：
Verify Now POCT为全血床旁快速检测。当全血样本中的血小板被二磷酸腺苷(ADP)等激活剂激活后，血小板表达的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受体与包被了纤维蛋白原的检测珠结合使血小板发生聚集，导致全血样本的透光率增加。聚集的程度与未能有效地被抗血小板药物抑制的血小板受体数量呈正比，以此反应抗血小板药物的效果。报告形式：血小板反应单位(PRU)。
4．血栓弹力图(TEG)：
血栓弹力图是在体外条件下，尽可能完整地模拟整个凝血过程。凝血过程是全血被诱导剂激活后，血块逐渐形成(血液从液态到固态)，将凝血过程中凝血块机械阻抗的变化转变为电信号记录到电脑上，并与时间相对应，绘制成图像，即为TEG。在评价血小板功能检测中，花生四烯酸和ADP诱导的血小板聚集在整体血凝块形成过程中所起的作用可分别被量化，由此可以计算出阿司匹林与氯吡格雷等药物对血小板聚集率的影响并用于评估抗血小板药物的作用。报告单位：最大振幅(诱聚剂)。
5．P－选择素(循环活化血小板测定)：
与静息血小板相比，活化血小板的形态发生改变，表面膜糖蛋白重新分布，会表达诸如CD62p(p－选择素)、CD63等特异性抗原，成为活化血小板的分子标志。利用流式细胞仪和特异性的单克隆抗体，可以精确地对上述血小板活化标志物进行定量测定，从而对循环血液中的活化血小板进行评估。报告形式：活化血小板比例(%)。
6．PFA－200(platelet function analyzer－200)：
PFA检测系统是在体外运用血液动力学原理，模拟体内血管损伤时高剪切力下血小板的黏附与聚集。在高剪切力条件下，血小板黏附到包被有活性胶原膜孔上，并触发激动剂引起血小板黏附和聚集，并在孔膜中形成逐渐变大的血小板血栓，最终阻滞血流经过。PFA系统测定从检测开始到血小板完全阻塞膜孔的时间，报告结果为闭合时间。与PFA－100相比，PFA－200检测系统增加了P2Y12受体功能测试，能够更加精确地反映P2Y12受体拮抗剂药物的效果。报告形式：闭合时间(s)。
7．其他：
除上述几种目前国内外常用的检测手段之外，还有：出血时间、电阻抗法血小板聚集度检测、血中血栓烷B2(TXB2)和尿11－脱氢TXB2检测等手段，这些检测手段因为药物特异性差、与临床事件相关性不佳或目前应用较少等问题，在此不作详述。
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血小板功能检测诊断报告模式
(一)信息填写
1．医嘱信息：
至少应包含以下信息：(1)患者身份信息：姓名、性别、年龄、联系方式等；(2)申请科室信息：申请科室、住院患者房间号/床号/住院病历号、门诊患者门诊病历号；(3)申请医师信息：申请医师姓名；(4)样本类型：外周血，注明抗凝剂；(5)临床诊断；(6)检测项目；(7)检验申请时间；(8)样本采集时间。
2．检测信息：
至少应包含以下信息，可根据需要调整排列顺序：(1)检测实验室名称；(2)样本接收、检验、报告时间；(3)样本编号；(4)检测方法；(5)报告人姓名(签字)；(6)检验医师姓名(签字)；(7)备注：应告知患者检验结果报告的一般局限性等信息。
(二)检测的对象和时机
1．监测对象：
抗血小板治疗患者，尤其是缺血高风险或治疗策略调整者，应进行血小板功能检测，以帮助提升抗血小板药物疗效及用药安全性。众多的临床研究数据都显示在抗血小板治疗过程中残余血小板的高反应性(HPR)与临床缺血事件(包括支架内再狭窄)的再发生密切相关，HPR患者早期和晚期支架内血栓风险分别是非HPR患者的3.0倍和2.49倍[14,15,16]。国内外指南均建议对缺血事件高风险患者进行血小板功能检测，包括：左主干病变；多支血管病变或植入2枚或以上支架；复杂经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后；支架贴壁不良或无复流；抗血小板治疗期间再发胸痛或肌钙蛋白阳性等；伴发有糖尿病、肾功能不全、肥胖、贫血等并发症者；其他临床评估需要进行监测的状况[10,17,18]。需要说明的是：血小板功能检测是建立在血小板数量正常的基础上的[19]，对于血小板数量较低( 50×109/L)时的功能监测的价值尚缺少研究。
2．采血时机：
由于不同的抗血小板药物在体内达到稳定剂量的时间不同，进行血小板功能检测的采血时机应有所区别。氯吡格雷和阿司匹林建议在稳定给药至少2 d后采血，替格瑞洛建议在给药后至少24 h采血，西洛他唑建议在稳定给药至少3 d后采血[20,21]。
3．监测频率：
接受长期抗血小板治疗的患者，建议每3～6个月监测1次血小板功能，在治疗策略调整时，应增加监测频率；单次孤立的血小板功能检测结果，对制定抗血小板治疗策略的帮助存在局限性，应结合服药前的基础值或定期监测动态变化。
(三)实验室开展血小板功能检测的要点
1．项目的开展：
实验室应根据自身条件及不同检测手段各自的优缺点，开展相应的血小板功能检测。常用的血小板功能检测方法优缺点评价见表1[12]。根据目前国内的应用现状，建议以LTA法为基础，辅以TEG、流式细胞术(VASP或P选择素)、Verify Now或PFA－200等其他手段。LTA法作为最经典的PFT方法，是诊断血小板功能缺陷病、监测抗血小板治疗、评价其他PFT方法的"金标准"，国际上许多新研发的检测系统都与之进行过比对。LTA法目前的主要问题在于尚未标准化，但已有多个指南正努力将其操作进行规范[19,22,23,24,25]。LTA法因其收费价格低廉，开展范围广泛，已成为血小板功能检测的常规基础手段。
表1 血小板功能检测方法的特点
2．项目的局限性：
LTA法也存在一定的局限性，例如检测费时，干扰因素多，脂血样本不适用，特别是对操作者技术要求较高等。另外，鉴于血小板激活通道及功能的多样性，建议：以LTA法为主，有条件医院可以开展TEG、流式细胞术或代谢基因检测等手段，作为LTA法的补充。血小板的功能主要有活化、黏附、聚集、分泌、促凝等，而LTA法主要反映血小板的聚集功能；TEG可模拟血小板在凝血全象中的作用；因此多手段的联合检测可以相对全面地评估血小板的功能状态。(1)LTA法＋P－选择素：评价血小板的聚集功能和其他通道激活血小板的功能[26]；PFA100/200可模拟高切变力条件下的血小板黏附功能；(2)LTA法＋P－选择素＋基因检测(必要时)[27]：可评价在排除其他影响因素后的基因变异因素。然而，在联合多手段检测中，并不是所有的结果都能保持一致，缘于各个方法都只是表现血小板功能的某一个侧面[9]。应根据患者的临床表现、药物使用情况(包括剂量)综合分析判断。
3．对每一个项目建立标准化操作程序：
实验室应对血小板功能检测制定尽可能详细的标准操作程序(SOP)，需覆盖检验前、中和后全过程，并严格执行。以LTA法为例，血小板在体外非常"脆弱"和"敏感"。其功能可被多种因素影响(如：试管材质、温度、pH值、剧烈震摇、放置时间等)，在开展血小板功能检测时，应制定尽量细致的标准操作程序(如：患者准备、采血器材选择、试管类型、采血方式、样本前处理、诱聚剂的浓度、检测时效、报告形式以及结果解释等)，严格执行，努力将非特异性影响因素降到最低。需强调的是：检测的时效性对结果的准确性也尤为重要，血小板功能检测必须在4 h内完成(有些项目需在30 min内完成)，详见表2[19,25]。因为在体外实验中，超过4 h血小板功能将会大幅度降低。
表2 常见血小板功能检测方法操作流程及注意事项
(四)血小板功能检测报告结果及解释
血小板功能检测报告应包含所选择的方法，诱聚剂种类、浓度，所监测药物靶点等，并由临床和实验室共同制定适合本实验室的药物治疗范围。
目前在全球范围内尚无公认的血小板功能抑制的临床治疗切点(cut－off值)。原因在于所使用的检测方法不同，相同的检测方法而不同的诱聚剂种类、浓度，临床治疗的药物剂量不同所得到的血小板功能结果也不同。所以每个实验室应根据自身的治疗(用药)情况、检测方法和临床共同制定出与临床结局相关的cut－off值，表3列出了常用的抗血小板药物及相应的检测方法和治疗范围，这些治疗范围来自于国外人群的数据，仅供参考[5,28,29,30,31,32,33,34]。血小板功能检测诊断报告模板见附件1。
表3 常用抗血小板药物及监测指标
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血小板功能检测的临床应用
1．患者血栓风险评估：
对接受抗血小板治疗的ACS患者，临床医生在进行血小板功能检测前，应首先评估患者是否有潜在的血栓高危风险或已出现缺血表现。
2．分析患者当前抗血小板药物效果：
血小板功能检测报告的解读应同时结合患者临床状况综合考虑，例如：糖尿病会使血小板活性增强[35]；肝脏功能是否正常(药物的代谢能力)；质子泵抑制剂(PPI)类药物会降低氯吡格雷药效[36]；实验室检测方面的影响因素[37,38]；以及氯吡格雷药物代谢基因多态性等。氯吡格雷药物代谢基因的变异是影响抗血小板治疗效果的重要因素之一，在充分评估其他影响因素的作用之后，可以选择进行氯吡格雷相关代谢基因检测[7]，有助于判断患者是否需要更换药物种类。
3．抗血小板治疗策略的调整：
如果临床结合血小板功能检测报告以及患者临床状况判断为血小板高反应性，可对患者进行抗血小板治疗药物调整。(1)目前关于P2Y12受体拮抗剂的调整方式主要有两种：首先，在氯吡格雷联合阿司匹林的基础上，Zhu等[20]研究认为增加西洛他唑可以显著降低HPR比例。其次，如果氯吡格雷药物代谢基因提示患者为慢代谢型，可将氯吡格雷切换为替格瑞洛。(2)关于阿司匹林，不建议根据血小板功能检测结果调整阿司匹林的剂量。首先，已有研究证实阿司匹林抵抗与支架内血栓事件之间并无显著相关性[15,39]；其次，根据阿司匹林反应性检测结果调整阿司匹林剂量并不能带来临床获益[40]。第三，最新的指南推荐阿司匹林使用统一剂量81(75～100)mg每天，不要超过100mg每天[41]。
4．患者出血风险评估：
血小板功能检测可以监测过度的抗血小板治疗，防范出血风险。部分患者血小板数量低下；联用GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂；残余血小板低反应性等；血小板功能检测可以评估患者血小板的抑制程度，评估出血风险(表2)[42,43]，但需注意的是，并不是所有的血小板功能检测方法均可预测出血风险，例如LTA法的检测结果只能预测血栓风险的高低，并无证据显示较低的LTA法结果与出血事件相关。出血事件的发生是多种因素共同作用的结果，血小板功能检测联合其他手段(如凝血功能检测等)，可以更全面地评估患者出血风险，指导抗凝抗栓药物的调整。
5．血小板功能检测在心外科围手术期的应用：
(1)血小板功能检测可指导择期冠状动脉旁路移植(CABG)手术时机的选择：根据指南建议，对服用抗血小板药物(特别是氯吡格雷)的患者，在进行CABG术前应停药5～7 d[18,44]，但有研究发现，根据血小板功能的结果选择手术时机，可减少停药等待的时间且不增加出血风险[45,46]。(2)血小板功能检测可指导术中及术后的输血管理[47,48]：血小板功能检测可以预测抗血小板治疗患者在外科围手术期的(如CABG)高危出血风险，从而采取有针对性的措施以减少出血和输血[49]；并可以据此选择特定的血制品对患者进行输血治疗。
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目前存在的争议和今后工作方向
目前血小板功能检测在抗血小板治疗中的应用依然存在很大争议，相关注册研究既有阳性结果[29,50,51,52,53]，也有阴性结果[54,55][17,18,56]。血小板功能检测在抗血小板治疗中的确切价值究竟如何，还需要更多的高质量研究来进行验证。应该尽快注册多中心、随机、标准化操作(精准可控)、足够样本量的研究，来验证血小板功能检测(尤其是多手段检测)在中国人群抗血小板治疗中的确切价值。
抗血小板治疗的实验室监测已逐渐成为心血管疾病治疗的重要组成部分和新的热点。随着检测技术的发展，新的检测手段的应用，特别是联合检测方法的应用，新的血小板活化标志物的发现，血小板功能与心血管疾病不良结局之间的联系将会逐渐清晰，这对临床合理用药、个体化治疗将提供极大的帮助。同时随着新型抗血小板药物的出现，在评价新药对心血管疾病的疗效方面，实验室功能监测亦能发挥重要的作用。
选自中华医学杂志, ,98(22)
图片来源：pixabay,版权归原作者所有
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