病史
&
采集
26.女性，44岁。车祸后右侧胸痛伴憋气1小时急诊入院。
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）受伤机制：具体受伤部位和受伤经过（如车祸程度、身体受撞击的具体部位和撞击物）。（1分）
（2）胸痛：具体部位、性质、程度，有无放射，加重和缓解因素（与呼吸、体位及活动的关系），有无皮肤瘀斑或破损。（2分）
（3）呼吸困难（憋气）：程度，性质，加重和缓解因素（与体位及活动的关系）。（2分）
（4）伴随症状：有无心悸，有无头晕、头痛、意识障碍，有无咳嗽、咯血，有无其他部位疼痛或活动受限。（2分）
2.诊疗经过
（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部X线片或CT、心电图、腹部B超。（1分）
（2）治疗情况：是否接受过急救处理，具体措施及效果如何。（1分）
3.一般情况
近期饮食、睡眠及大小便情况。（1分）
（二）其他相关病史（3分）
1.有无药物过敏史。（0.5分）
2.与该病有关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心血管疾病病史，有无烟酒嗜好。月经与婚育史。（2.5分）
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强，能抓住重点。（1分）
（二）能够围绕病情询问。（1分）
病历
&
分析
病例分析试题编号：26
男，65岁，项部皮肤硬肿伴疼痛、发热5天。
患者5天前自觉颈后部痒。自己挠抓后有少量血迹，然后出现皮肤硬肿、疼痛，随后皮肤硬肿范围逐渐增大，疼痛加剧，伴有畏寒、发热、乏力。糖尿病史，口服降糖药物治疗，未规律监测血糖。
查体：T 39℃，P 99次/分，R 22次/分，BP 130/85mmHg。体胖，神志清，皮肤巩膜无黄染。项部可见约6cm×4cm似椭圆形皮肤隆起区。色暗红，中央呈紫褐色，表面有多处脓点。颈部两侧可触及数枚肿大、质初淋巴结，有触痛，心、肺、腹部、脊柱四肢查体未见异常。
实验室检查：Hb 125g/L，WBC 20×109/L，N 0.90，Plt 290×109/L。尿糖（+++）。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准总分22分
一、初步诊断 4分
1.项部痈 3分
2.2型糖尿病 1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分） 5分
1.项部痈
（1）项部皮肤硬肿、疼痛伴畏寒、发热、乏力。1分
（2）项部似椭圆形皮肤隆起区，色暗红，表面多处脓点。颈部两侧可触及肿大淋巴结，有触痛。2分
（3）血白细胞计数和中性粒细胞比例升高。1分
2.2型糖尿病：老年患者，有长期糖尿病病史，尿糖阳性。1分
三、鉴别诊断 4分
1.疖或疖病 2分
2.急性蜂窝织炎 1.5分
3.神经性皮炎 0.5分
四、进一步检查 4分
1.血生化、血糖，尿酮体。1分
2.脓液细菌培养+药敏。2分
3.血培养+药敏。1分
五、治疗原则 5分
1.静脉应用抗生素治疗。1分
2.控制血糖。2分
3.手术治疗：麻醉下行“+”或“++”形切开。2分
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附体格检查讲义（全）
体格检查——一般检查
体格检查——淋巴结检查
体格检查——眼部检查
体格检查——扁桃体检查
体格检查——甲状腺检查
体格检查——胸部体表标志
体格检查——胸部视诊
体格检查——胸部触诊
体格检查——胸部叩诊
体格检查——胸部听诊
体格检查——乳房检查
体格检查——心脏检查
体格检查——血管检查
体格检查——腹部视诊
体格检查——腹部触诊
体格检查——腹部叩诊
体格检查——腹部听诊
体格检查——脊柱检查
体格检查——四肢检查
体格检查——腹壁反射
体格检查——跟腱反射
体格检查——肱二头肌反射
体格检查——脑膜刺激征检查
体格检查——病理反射
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