急性冠脉综合征(ACS)以冠状动脉粥样硬化斑块破裂,继发完全或不完全阻塞性血栓形成为病理基础。可分为ST段抬高型ACS和非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)已成为目前常用的治疗手段。但无论采取何种治疗方式,抗凝都是ACS的重要治疗策略。
一、ST段抬高型ACS围术期抗凝策略
STEMI治疗需使用抗凝剂已形成共识,ESC颁布的STEMI指南指出,对于直接PCI患者,必须使用一种注射型抗凝剂(Ⅰ,C);溶栓治疗推荐同时使用抗凝剂直至血管再通,或在住院期间使用,最多8天(Ⅰ,A);而保守治疗推荐双联抗血小板治疗的基础上加用一种抗凝剂(普通肝素、依诺肝素或磺达肝癸钠)。
1.普通肝素
目前在STEMI患者直接PCI术中,普通肝素均为Ⅰ类推荐,它是国内直接PCI术中应用最多的抗凝药物。其用法取决于术前是否已应用抗凝药物及是否需与GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂合用。
(1)PCI术前已使用普通肝素者,PCI术中根据激活凝血时间(ACT)追加普通肝素2000~5000 U。
(2)PCI术前未曾使用抗凝治疗,但与GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂合用者,术中肝素剂量为50~70 U/kg,ACT达200~250 s。若不与GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂合用,术中肝素剂量为70~100 U/kg,ACT达250 s以上。
严重肾功能障碍患者首选普通肝素,以便监测凝血功能并调整剂量。
2.低分子肝素
依诺肝素在直接PCI术中的应用同样取决于术前是否已使用抗凝药物。若PCI术前未使用抗凝治疗,则术中依诺肝素用量为0.5~0.75 mg/kg;若PCI术前已接受依诺肝素治疗,建议在术中继续应用。
PCI术前8小时内接受过依诺肝素标准剂量(1mg/kg/12h)皮下注射,无需追加依诺肝素;如术前8~12小时接受过标准剂量皮下注射,无论是否与GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂合用,术中均需追加0.3 mg/kg依诺肝素;如PCI术前12小时以上接受过标准剂量,则术中按常规抗凝治疗。
不推荐普通肝素与低分子肝素或不同低分子肝素之间交叉使用,以免增加出血风险。
3.比伐卢定
HORAZINS-AMI研究首先证实直接PCI术中单独应用比伐卢定与肝素+GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂相比,可降低30天总的不良事件及严重出血事件的发生率,其有效性和安全性得到REPLACE-2等研究的进一步证实,并成为指南推荐的依据(Ⅰb)。
直接PCI时,先静脉推注0.75 g/kg,然后每小时静脉滴注1.75 g/kg,不需要监测ACT,手术结束时停药。若STEMI患者PCI术中出血风险高,比伐卢定则为Ⅱa,B级类推荐。
4.应用注意事项
(1)首先强调尽量避免肝素和低分子肝素交叉使用。
(2)对慢性肾功能不全的患者,若eGFR 30~60 ml/min/1.73m2建议减半量使用,eGFR<30/min/1.73m2者不建议使用依诺肝素,eGFR<20/min/1.73m2者不建议使用磺达肝癸钠。
二、NSTE-ACS围术期抗凝策略
AHA/ACC NSTE-ACS管理指南推荐的的抗凝流程如下:
1.普通肝素
NSTE-ACS患者PCI术中同样以普通肝素最为常用。ACC/AHA/ESC联合颁布NSTE-ACS指南将其列为Ⅰ类适应证,保守治疗或拟行PCI或CABG的患者均可使用。具体用法同STEMI患者直接PCI术。
2.低分子肝素
NSTE-ACS患者无论是否进行PCI治疗,均可选用以依诺肝素为代表的低分子肝素抗凝治疗。因低分子肝素通过肾脏代谢,故严重肾功能不全(Ccr<30 ml/min)患者用量应减少50%。无论PCI术前是否应用低分子肝素,术中依诺肝素用法基本同STEMI患者直接PCI术。
3.比伐卢定
ACC/AHA NSTE-ACS管理指南推荐,接受早期侵入策略的患者可选择比伐卢定,持续应用至诊断性冠脉造影或PCI。先给予负荷量0.1 mg/kg,随后每小时0.25 mg/kg。若患者已接受双联抗血小板治疗,可随时应用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂(Ⅰ,B)。
ESC心肌血运重建指南推荐,PCI时应用比伐卢定(静脉负荷量为0.75 mg/kg,每小时随后1.75 mg/kg静脉输注,至PCI术后4小时)替代普通肝素+GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂(Ⅰ,A)。
4.磺达肝癸钠
OASIS研究证实,磺达肝癸钠对减少NSTE-ACS患者死亡率、再梗死率、顽固性缺血发作而言,其疗效不劣于依诺肝素,且出血事件发生率低于依诺肝素。
ACC/AHANSTE-ACS管理指南均推荐,无论采取保守治疗还是侵入治疗,磺达肝癸钠均为NSTE-ACS患者的适应证(Ⅰ,B)。ESC指南则更积极推荐磺达肝癸钠作为NSTE-ACS患者抗凝治疗的首选用药,而依诺肝素则作为次选。
但因磺达肝癸钠体位抗凝作用较弱,PCI术中单独使用可能导致导管相关血栓形成,因此中国PCI指南建议,如术前已使用磺达肝癸钠,则必须在PCI术中追加普通肝素50~100 U/kg,对高危重症患者仍以使用普通肝素为宜,并在监测ACT水平下实施PCI。
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