最新一期新瑞之声线上学术讨论，可谓大咖云集，北京医院左明章教授、首都医科大学附属北京友谊医院田鸣教授、广州中医药大学第一附属医院马武华教授、河南省人民医院张加强教授、上海交通大学医学院附属仁济医院苏殿三教授共聚直播间，探讨气道管理热点话题。
01学术讲座
讲者：马武华教授
讲题：如何让清醒气管内插管更容易？
困难气道管理，无论过去、现在，还是将来，都是临床医生最具挑战的工作之一。，马武华教授等人发表在《临床麻醉学杂志》的文章告诉我们，13.8%的麻醉科室曾经遇到过因困难气道导致脑损伤或死亡的病例；美国的相关数据也不容乐观，与气道相关诉讼高达41.9%。
问题1：为什么要做清醒气管内插管？
答案很明确，国际国内相关指南都推荐，已预料困难气道处理的金标准是清醒镇静表面麻醉下气管内插管。英国气道调查（NAP4）告诉我们，只要有适应证，就应当实施清醒气管内插管。
问题2：实施清醒气管内插管的阻力是什么？
同样来源于马武华教授等人发表在《临床麻醉学杂志》的数据，清醒气管内插管的阻力主要来自于麻醉科医生本身，而不是患者，麻醉科医生因为操作不熟练等问题，不愿意实施清醒气管内插管。
问题3：清醒气管内插管的适应证包括什么？
困难气道病史、评估困难气道、呼吸衰竭、严重误吸、颈椎不稳定、面部及上气道损伤、可预见面罩通气困难、严重血流动力学不稳定者都是其适应证。
问题4：如何做好清醒气管内插管？
只要做好六个要素：耐心（P）、抗胆碱药物（A）、镇静（S）、鼻腔准备（S）、表面麻醉（T）、解释（E），清醒气管内插管如同揉面团（PASTE）一样简单。
耐心（P）：一例回顾1,085例病例的研究得出清醒气管内插管耗时中位数仅比快速诱导插管多8分钟，多花8分钟，患者安全得到保证。
抗胆碱药物（A）：抗胆碱药物可以减少分泌物、视野清晰、减少局麻药稀释、提高局麻药吸收，常用药物有阿托品（0.5mg）、格隆溴铵（0.2~0.4mg）、东莨菪碱（0.4mg）、盐酸戊乙奎醚（0.5mg），静脉注射提前15分钟以上，肌肉注射提前30分钟以上。
镇静（S）：以小剂量镇静药、少复合用镇静药、避免过度镇静为原则。鼻腔准备（S）：当经口插管失败时，充分的鼻腔准备可以为经鼻插管带来惊喜。
表面麻醉（T）：口咽、鼻咽、喉部神经支配丰富且敏感，没有完善的表麻，实施清醒气管内插管几乎不可能。4%利多卡因可以提供完善的表面效果，2%利多卡因表麻效果可能不完善，阻滞舌咽神经、喉上神经、喉返神经即可完善表麻，利多卡因最大用量为4~6mg/kg。
解释（E）：提前向患者解释清醒气管内插管的安全性和操作造成的不舒适，患者接受度会很高。
图1广州中医药大学第一附属医院清醒气管内插管流程
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综上，广州中医药大学第一附属医院推荐的清醒气管内插管流程如图1，尽力做好每一个细节才能保证清醒气管内插管的成功。如果遇到清醒气管内插管失败，及时寻求帮助，找出失败原因，必要时可以暂停手术，待患者气道损伤或水肿恢复后再行清醒气管内插管。
讲者：张加强教授
讲题：成人清醒气管内插管指南解读
清醒气管内插管（ATI）的成功率和安全性均较高，但在已预料困难气道患者中使用率较低。，《成人清醒气管内插管指南》发表在Anesthesia，旨在改善临床操作，降低有适应证患者实施ATI的门槛，张加强教授针对指南重点内容进行解读。
良好沟通：清醒气管内插管不能操之过急，获取患者同意，并与外科医生、护理人员进行充分沟通，制定详细的方案。
工作区域：工作区域人体工程学设置如图2所示。
图2 坐位ATI（左）、仰卧位或半卧位ATI（右）
插管设备：采用视频喉镜行清醒气管内插管的成功率和安全性与支气管软镜相当，应综合因素考虑插管设备。
气道导管：不推荐使用标准PVC导管，可选择加强型前段可弯曲导管和插管型喉罩导管。
气道表面麻醉：清醒气管内插管的成功实施取决于气道表面麻醉，利多卡因在心血管作用和全身毒性方面优于其他局麻药。
镇静：清醒气管内插管时无需镇静即可安全有效进行，但是镇静可以减少患者焦虑和不安的情绪，对于镇静需求，建议谨慎使用“最小镇静”。
确认气道导管位置：支气管软镜查看气管内腔、可视喉镜明视气道导管通过声门可以确认导管位置，CO2波形。
ATI失败后处理：清醒气管内插管失败后应分析原因，对症处理（图3）。
图3 ATI失败后处理
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总之，对于已预料困难气道必须考虑清醒气管内插管，其成功实施与资历无关，但与经验有关，所有麻醉科均应支持支持麻醉科医生掌握并维持实施清醒气管内插管的能力。
02专家面对面
１
苏殿三教授：高流量鼻导管支持吸氧在困难气道中的应用价值是什么？张加强教授：支持高流量鼻导管支持吸氧应用于困难气道患者，因为高流量鼻导管支持吸氧可以延长安全窒息时间，给麻醉科医生处理困难气道留出更多时间。
马武华教授：高流量鼻导管支持吸氧可以实现诱导全程给氧（最高氧流量达到70L/min），延长最佳氧合时间，有一定的应用价值。
左明章教授：高流量鼻导管支持吸氧可以延长患者无呼吸氧合时间，提高困难气道处理安全性，但实施前提是保证声门上气道处于开放状态。
苏殿三教授：高流量鼻导管支持吸氧设备借助高温、高湿，最高氧流量达到60~70L/min，至少将安全窒息时间延长到20分钟，但是麻醉科医生需要谨慎处理二氧化碳蓄积的问题。
２
苏殿三教授：琥珀胆碱是不是过时了？张加强教授：我院麻醉科在临床实践中已经不使用琥珀胆碱。
马武华教授：琥珀胆碱的应用场景比较尴尬，面对已预料困难气道患者应选择清醒气管内插管，快速顺序诱导首选罗库溴铵和顺式阿曲库铵。我院麻醉科琥珀胆碱仅备用，不常规使用。
苏殿三教授：琥珀胆碱用于饱胃患者还是具有一定优势。
左明章教授：第二届世界气道大会也讨论了这个话题，罗库溴铵+舒更葡糖钠的组合无疑为气道管理安全性提供了便利。但是面对急诊手术，特别是设备不完善的基层医院，琥珀胆碱并没有过时。
３
苏殿三教授：面对不能通气、不能氧合状态，舒更葡糖钠是不是救命稻草？马武华教授：面对不能通气、不能氧合状态，舒更葡糖钠不是救命稻草，因为舒更葡糖钠仅能拮抗肌松，而不能拮抗镇静、镇痛药物作用，镇痛、镇静药物同样影响呼吸，所以舒更葡糖钠对其有帮助而不是救命稻草。
左明章教授：反复插管可能造成气道损伤或水肿，舒更葡糖钠可用于拮抗肌松，但是无法解决气道损伤或水肿问题。
苏殿三教授：同意几位专家的意见，但是面对未预料困难气道患者，在反复插管过程中镇静、镇痛药物作用逐渐消退，舒更葡糖钠拮抗肌松还是发挥了重要作用。
４
苏殿三教授：清醒气管内插管是否可以解决所有的困难气道？双腔管可以清醒插管吗？清醒插管时可以使用可视喉镜吗？马武华教授：清醒气管内插管不能解决所有的困难气道，不推荐双腔管清醒插管的尝试，可使用单腔管+封堵器代替。
田鸣教授：如果不进行隆突部位的充分表面麻醉，刺激隆突部位后患者易发生心动过缓或心搏骤停，由此可见，双腔管清醒插管可能带来严重后果，不推荐尝试。
左明章教授：清醒气管内插管不能解决所有的困难气道，体外膜肺氧合（ECMO）也是方法之一。单腔管+封堵器可以解决单肺通气问题，同意几位教授意见，不推荐双腔管清醒插管。清醒气管内插管当然可以选择可视喉镜，因为可视喉镜和支气管软镜都是清醒气管内插管的可选工具。
张加强教授：普通喉镜、可视喉镜、支气管软镜都是清醒气管内插管的可选工具。
５
苏殿三教授：饱胃患者压迫环状软骨（Slick手法）有意义吗？如何确定压迫时的压力？马武华教授：大部分成年人的食道位于气道左侧，向左侧压迫环状软骨意义更大，压迫时压力很难确定。
田鸣教授：我国部分医院诱导时压迫环状软骨的普及率不高，当然也有学者质疑“压迫环状软骨”的效果。目前主流观点还是推荐实施压迫环状软骨，前提是患者清醒时不能压迫，食指和拇指双指压迫，压迫力量约3-4公斤力。
苏殿三教授：有研究者将50ml镇痛针头封闭，针栓从50ml刻度压制30ml刻度时的压力大约等于40N，大家可以试试。
左明章教授：压迫环状软骨是为了闭塞食道上开口，患者清醒时压迫力量推荐10牛顿，患者入睡后压迫压力为30牛顿。压迫环状软骨不能偏废，而应当标准地实施，可以为患者带来益处，但是置入喉罩困难时可以放弃压迫环状软骨。
６
苏殿三教授：气道工具的专利和创新占据了麻醉科医生申报专利的绝大部分，如何将自己的想法做成产品，最终让患者受益？田鸣教授：这个问题可以归纳为三句话：第一，你的设计和想法可否解决临床实际问题，且现有工具无可替代；第二，产品的受众面尽可能广；第三，设计简单化也很重要。中国心胸血管麻醉学会创新与推广分会正在收集麻醉科医生的相关想法，并邀请专家评估可行性，欢迎大家积极参与。
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大咖金句田鸣教授：鼓励麻醉医生结合临床实践，开动脑筋，大胆创新！
左明章教授：清醒气管内插管是麻醉科医生的基本功，应当掌握好。
苏殿三教授：牢记“困难气道”，无法判断困难气道时宁可将其视作“困难气道”，无法决定是否进行清醒气管内插管时宁可实施“清醒气管内插管”。
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