一名62岁男性患者，4年前发生心肌梗死（MI）。此次因右侧髋部疼痛就诊。过去6个月中，患者行走时感到不适。影像学检查提示中度骨关节炎。
近期实验室检查结果为：血糖：100 mg/dl、血尿素氮：6 mg/dl及肌酐：0.823 mg/dl
答案
本题的最佳选项为“对乙酰氨基酚”。
解析
布洛芬、双氯芬酸及塞来昔布均属于非甾体类抗炎药（NSAIDs）。那么，应用NSAIDs会带来哪些心血管风险呢？
丹麦一项队列研究分析了超过82000例首次因心肌梗死（MI）住院患者的资料。结果发现，42.3%的患者应用NSAIDs，并且，应用NSAIDs与所有时间点的死亡或MI复发风险显着相关。
在NSAIDs治疗初期，MI发生风险比（HR）为1.45（95%CI：1.29-1.62）。在治疗过程中，风险始终保持增加（90天后HR：1.55，95%CI：1.46-1.64）。
分析不同的NSAIDs后发现，应用双氯芬酸的风险较大（治疗1~7天时，死亡或MI的HR：3.26，95%CI：2.57-3.86）。
1年、5年时，应用NSAIDs的死亡HR为1.59、1.63，MI复发风险为1.3、1.41。
一项旨在评估NSAIDs相关不良事件的大型荟萃分析，共纳入639项随机对照研究中的225000例患者。研究评估的不良事件包括主要血管事件（致命性血管事件、非致命性MI或脑卒中）、主要冠脉事件（致命性或非致命性MI）、脑卒中、因心衰住院、死亡、上消化道并发症（穿孔、梗阻或出血）。
研究发现，应用昔布类药物[相对危险度（RR）：1.37，95%CI：1.14-1.66，P
应用双氯芬酸，还导致主要冠脉事件显着增加（RR：2.22，95%CI：1.10-4.48，P = .0253）。研究中，未发现萘普生可增加主要血管事件（RR：0.93，95%CI：0.69-1.27）。
研究还发现，所有NSAIDs均可增加充血性心衰（CHF）住院风险，以及消化道出血风险。其中，应用昔布类药物（RR：1.8）风险最小，应用萘普生（RR：4.33）风险最大。
老年患者应用NSAIDs时，需要格外警惕CHF。一项病例对照研究分析了近期应用NSAIDs与CHF住院之间的关系。研究纳入了365例因CHF住院的患者，以及658例非CHF原因住院患者。
结果发现，应用NSAIDs的患者CHF住院率较高[比值比（OR）：2.1]。在有心脏病史的患者中，应用NSAIDs，首次因CHF住院的OR增至10.5（95%CI：2.5-44.9）。CHF住院风险与过去一周中服用的NSAIDs剂量呈正相关。
研究还发现，应用半衰期较长的NSAIDs，如吡罗昔康，风险更大。研究者称，在CHF住院患者中，约19%是由服用NSAIDs导致的。
经历了长期的争论后，7月，美国食品与药物管理局（FDA）针对已有的NSAID标签警告，进行了强化警告：非阿司匹林的NSAIDs可增加心脏病发作或脑卒中发生风险。同时，FDA指出，目前无足够证据证明不同NSAIDs的风险不同。但是，此后发布的一项研究显示，规律应用萘普生较规律服用布洛芬的心血管风险更大。
上述研究结果显示，服用NSAIDs与MI、主要血管事件、心衰住院以及消化道出血风险增加相关。因此，在临床实践中，应密切评估心血管病患者，或有心血管病危险因素人群应用NSAIDs的情况。
综上，本题的最佳选择应该是对乙酰氨基酚。，美国骨科医学会指南建议，膝骨关节炎治疗时应将对乙酰氨基酚（最大剂量3000 mg/d）作为一线治疗。
心在线 专业平台专家打造摘译 徐巍巍┆美编 柴明霞┆制版 王柳
如果觉得《心脏病患者如何选择止痛药？（答案公布）》对你有帮助，请点赞、收藏，并留下你的观点哦！
