一、A族链球菌感染
【概述】
A族链球菌（group A streptococcus，GAS）又名化脓性链球菌（也译作酿脓链球菌），通常为β溶血，又称为A族β溶血性链球菌，是儿童细菌性感染的重要病原菌之一，定植于咽喉部，健康人群携带率5%～15%或更低。儿童GAS感染最多见为急性咽扁桃腺炎，其次为猩红热和皮肤感染，严重全身侵袭性感染可引起败血症、肺炎、急性坏死性筋膜炎、链球菌中毒性休克综合征等。GAS感染后可引起变态反应性疾病如风湿热、急性肾小球肾炎等。
GAS为革兰阳性球菌，直径0.6～1μm，排列成不同长度的链状，无动力、无芽孢，对高温及药剂消毒均很敏感。细菌毒力与菌体成分和其所产生的毒素、酶相关。
【流行病学】
本病多见于学龄前及学龄儿童，3岁以下儿童少见。咽扁桃体炎、猩红热多在冬春季流行，皮肤感染易发生于炎热季节。
1.传染源
急性期患儿及健康带菌者是主要传染源。
2.传染途径
主要通过鼻咽部分泌物飞沫传播或直接密切接触传染，也可通过病菌污染的玩具、用具、手及食物等间接经口传播。皮肤损伤也可成为病原菌入侵的门户，感染后的猩红热称为外科性猩红热。脓疱疹可通过直接或间接接触引起皮肤-皮肤间传播。
3.易感性
人群普遍易感，感染后机体获得血清型特异性抗菌免疫力及特异性抗毒素。婴儿可通过胎盘获得被动免疫。
【临床表现】
GAS可引起多种疾病，本文着重讲述GAS所致急性咽扁桃腺炎和猩红热。
1.急性咽扁桃腺炎
6个月～3岁的婴幼儿发病常较隐匿，表现低热、流清涕，罕见扁桃腺渗出及颈淋巴结肿大，易伴发中耳炎。3岁以上儿童起病急，表现为高热、咽痛，常伴有全身不适、倦怠、头痛、呕吐等，查体可见咽部明显充血、水肿，扁桃腺充血肿大，腺窝点片状黄、白色渗出物，易被拭除，软腭有时可见小出血点，颌下或颈前淋巴结肿大，常有压痛。
2.猩红热
多见于3岁以上儿童，常在冬末春初流行，潜伏期1～7天，
平均3天。典型表现为起病急，表现为发热、咽扁桃体炎，可伴有脓性分泌物，杨梅舌，口周苍白圈，颈部、颌下淋巴结肿大，发病1～2天内出现猩红热样皮疹，皮肤弥漫性充血潮红，其间见“鸡皮样疹”或“粟粒疹”，压之褪色，皮肤皱褶处有密集的红点疹，称为帕氏线。近年猩红热症状趋轻，皮疹常不典型，给临床诊断带来困难。皮疹多在1周内消退，疹退后皮肤有脱屑或脱皮。
一般引起猩红热链球菌原发病灶位于咽部及扁桃腺，位于皮肤而出现猩红热症状者，称为外科性猩红热，较常见于皮肤烫伤继发链球菌感染的患儿。
3.皮肤感染
GAS皮肤感染可致脓疱病、丹毒、皮肤软组织蜂窝组织炎。
4.侵袭性A族链球菌感染
全身感染中毒症状重，多为软组织感染，病情进展迅速，如坏死性筋膜炎、链球菌肌炎等，可伴菌血症或败血症，常引起中毒性休克综合征，表现为高热、虚脱、低血压，进而引起多脏器功能衰竭，死亡率可达20%～30%。
【实验室检查】
1.血常规
白细胞计数及中性粒细胞升高，核左移。猩红热恢复期可见嗜酸性粒细胞增多。C-反应蛋白升高。
2.细菌培养及抗原检测
咽部或伤口分泌物、渗出物培养可分离到GAS，近年来采用快速A族链球菌抗原检测（RADT），有助于诊断。
3.链球菌毒素、酶的抗体测定
如抗链球菌溶血素（ASO）、抗DNA酶B、抗透明质酸酶等。
4.CT和磁共振
能显示组织中存在的气体同时通过识别非对称厚度的筋膜而精确定位病变部位，已被用于GAS严重全身性感染的辅助诊断。
【诊断】
GAS所致猩红热可根据其典型的症状、体征、参考血常规结果作出临床诊断。GAS咽扁桃腺炎不易与其他病原所致咽扁桃体炎鉴别，需依靠病原学及血清学诊断来明确。
【鉴别诊断】
1.GAS咽扁桃腺炎
需与其他病原所致咽扁桃体炎鉴别，需依靠血常规、病原学及血清学检查明确。
2.渗出性扁桃腺炎
需与以下基本鉴别①咽白喉：结合流行病学史、灰白色假膜不易拭去、咽培养及涂片有助于诊断；②传染性单核细胞增多症：除发热、咽扁桃体渗出表现外，往往伴有肝脾、颈部淋巴结肿大，血常规白细胞虽升高，但分类淋巴细胞明显升高，可见到异型淋巴细胞，查EB病毒抗体有助于明确诊断；③腺病毒感染时有时在扁桃腺隐窝上可见白色渗出，但抗生素治疗无效，病毒分离及抗体检测可鉴别。
3.猩红热皮疹
需与以下疾病鉴别：①麻疹、风疹等病毒性发疹性疾病；②金黄色葡萄球菌感染所致猩红热样皮疹；③川崎病；④药物疹等。
4.其他
链球菌中毒性休克综合征与金黄色葡萄球菌中毒性休克综合征需通过细菌培养鉴别。
【并发症】
1.感染直接蔓延侵袭邻近组织器官
如颌下、进步淋巴结炎、中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、支气管炎、肺炎等。
2.细菌通过血行传播
引起败血症及迁徙性病灶，如脑膜炎、心内膜炎骨髓炎等。
3.非化脓性并发症
如风湿热、链球菌感染后急性肾小球肾炎等。
【治疗原则】
治疗目的是控制感染、改善临床症状体征，预防并发症，快速降低感染，以减少A族β溶血性链球菌的传播。
迄今，GAS对青霉素仍100%敏感，故青霉素为首选药物，青霉素G2万～4万U/kg，分2次肌内注射，或口服青霉素制剂，头孢菌素1.2代口服也有较好疗效，疗程一般主张10天。对于青霉素或头孢菌素过敏者选用大环内酯类抗生素，如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素，但有文献报道我国GAS对大环内酯类药物耐药率在上升。
对于侵袭性链球菌感染应给予足量有效的抗生素，主张联合应用抗生素，存在深部链球菌感染时应该迅速给予外科手术探查和清创术，一旦坏死形成，广泛清创是必要的，因为如果坏死组织残留休克和器官衰竭会持续进展。重症患者应同时给予严密监护，维持水电解质平衡、保护脏器功能，必要时可与静脉丙种球蛋白治疗。
二、B族链球菌感染
【病因及发病机制】
B族链球菌（group B streptococcus，GBS）又称无乳链球菌，属兼性革兰阳球菌，有荚膜，主要引起产后感染及新生儿严重的全身性和局灶性感染，如新生儿肺炎、败血症、脑膜炎等。GBS根据其荚膜多糖蛋白抗原性不同分为9种血清型,包括Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ型。任何血清型均可引起新生儿早发GBS感染（指感染发生在生后7天以内），但以Ⅰa、Ⅲ、Ⅴ血清型多见。晚发GBS感染（指生后7天以后发生的感染）的90%由Ⅲ型GBS引起。
GBS广泛定居于妇女的生殖道和胃肠道，新生儿可通过母婴垂直传播引起GBS感染，主要为早发GBS感染，新生儿及幼婴也可通过生后水平传播引起感染，主要是晚发GBS感染，可以是母-婴间、婴-婴间或成人-婴儿间发生传播。早发GBS感染与新生儿免疫机制不成熟有关，尤其是低出生体重儿更易发生感染，也与新生儿从母体获得GBS型特异IgG抗体水平有关，母体抗体水平低，其婴儿通过胎盘所获抗体也少，故易发生GBS感染。另外细菌毒力、母体产科危险因素及母体带菌量多少均可影响新生儿的发病。晚发GBS感染可能与患儿早期带菌，发生前驱的病毒性呼吸道感染使黏膜屏障受损，GBSⅢ型可合成大量荚膜多糖蛋白及从母体获得较少免疫抗体有关。
【临床表现】
1.早发GBS感染
约占新生儿GBS感染的80%，常以肺炎、败血症、脑膜炎为临床特征，多在生后12～24小时内出现症状。宫内感染可致胎儿缺氧，出生后可发生窒息、昏迷或休克。GBS肺炎表现为鼻扇、呼吸急促、呼吸暂停及发绀。胸部X线检查可见肺部网状颗粒状、片状炎性浸润阴影及肺纹理增加，也可有胸膜渗出液或发生肺水肿、心脏扩大。重症肺炎X线改变不易与肺透明膜病区分。脑膜炎可表现为惊厥、嗜睡、昏迷、前囟隆起等。
2.晚发GBS感染
以脑膜炎、败血症及局部病灶为主要表现。脑膜炎常起病隐匿，表现为发热、昏睡、呕吐、前囟张力增高及惊厥等。败血症患儿表现为发热、反应差、易激惹及喂养困难等。常见的局部病灶为骨髓炎、化脓性关节炎、蜂窝组织炎及淋巴腺炎。
【诊断】
需根据临床表现及病原学检查做出诊断。细菌学检查是诊断GBS感染的基本手段，从血液、脑脊液或感染灶抽取的体液标本分离出GBS即可确诊。
【治疗原则】
1.积极抗感染治疗
首选青霉素G治疗，体外实验氨基糖苷类抗生素与青霉素有协同作用，对脑膜炎及重症病例可两者连用。青霉素过敏者也可用克林霉素治疗。7天以内脑膜炎青霉素用量25万～４５万Ｕ/（kg.d），7天以上脑膜炎４５万Ｕ/（kg.d），分3次静脉滴注，疗程为3周；对菌血症伴软组织或肺炎迁徙病灶者，疗程为10天以上；关节炎需2～3周；骨髓炎及心内膜炎常需3～4周.。
2.其他
对症支持治疗，如纠正缺氧、改善通气、降颅压、纠正休克，维持水电解质平衡及改善营养状态等。
【预防】
产妇分娩时采用药物预防可防止60%～90%新生儿发生早期GBS感染，但对晚期感染无效。
图文改编自：
《北京儿童医院诊疗常规》
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