全脊髓麻醉，是硬膜外麻醉最严重的并发症之，可以导致严重低血压、意识丧失和呼吸停止。若处理不及时，可发生心搏骤停。
本期，我们从《围麻醉期突发事件的挑战》一书中找出其发生原因和应对策略分享给大家：
首先，我们分析其原因：
硬膜外麻醉是我国常用麻醉方法之一，尤其是在中小医院。由于硬膜外麻醉适应证较宽，其占全部麻醉的40%~80%，同时也是发生麻醉失误最多的麻醉方式。虽然目前有超声可视化穿刺，但大多数硬膜外麻醉仍为盲探穿刺。麻醉医师应反复缓慢通过回抽来判断麻醉针的位置深浅及局部层次，麻醉医师的经验和良好的心理状态很关键。
全脊髓麻醉是硬膜外麻醉最严重、最凶险的并发症之一，该严重并发症跟麻醉医师的经验水平有关，业务水平低、操作失误，以及对术前、术中，甚至术后病情估计判断不足是主要因素。
相关研究表明，引起全脊髓麻醉的原因有多方面的：
1.患者的病理生理变化和解剖差异：
（1）病理生理差异：在产科硬膜外麻醉中，意外刺破蛛网膜的病例为0.2% ~ 3%。而一项研究显示，在非产科患者，16000例硬膜外麻醉中，仅有1例意外刺破蛛网膜的病例。而且在硬膜外穿刺过程中回抽时，常常无脑脊液回流现象。这是由于在产科患者，硬膜外腔静脉丛的扩张充血，导致椎管内脊髓腔中脑脊液的容量相应减少，从而增加了局麻药向头端扩散的风险。同样，所有使硬膜外腔间隙变窄、绝对容积减小的因素均可致硬膜外麻醉意外发生，使全脊髓麻醉的危险性增大，例如婴幼儿、老年患者、伴有腹压增加患者，以及病情极度衰竭、内环境紊乱患者等。
（2）解剖差异：过度肥胖患者由于骨性解剖标志不明显，硬膜外穿刺层次感不如正常体型患者清晰，经常需要反复穿刺，极易误入蛛网膜下隙。过于表浅的硬膜外腔间隙，常见于过瘦体型患者，尽管解剖标志明显清晰，但由于操作者未有意识到，稍有用力即刺破硬膜至蛛网膜下隙间隙，并误认为硬膜外腔间隙。另一种解剖变异高危情况见于脊柱解剖不对称的硬膜外间隙，操作者由于按照常规解剖部位层次进行穿刺，常常会发生硬膜外阻滞失败，甚至是误入蛛网膜下隙。
还由于解剖生理的个体差异，有些患者可因为硬脊膜上的绒毛组织过于发达，硬脊膜在穿刺中虽未被刺破，但药液也可以由绒毛组织的吸收作用而大量进入蛛网膜下隙，形成延迟性全脊髓麻醉。发生时，其临床表现不如直接注入者迅速凶猛，持续时间也较直接注入蛛网膜下隙者短。
2.操作者的技术因素：
传统的硬膜外盲探穿刺技术穿刺时常依靠解剖标志定位，成功置管很大程度上依赖于操作者的主观体会和经验，虽然成功率很高，但如遇上骨质难以进针、置管困难等所需时间比较长，容易使操作者手部疲劳，或进行反复穿刺、局部出血、穿刺失败、穿刺针误入蛛网膜下隙间隙等情况。
3.硬膜外穿刺针、硬膜外导管刺破硬脊膜或导管移位等因素：
（1）硬膜外穿刺操作中进行偏斜，导管送至脊神经根部或刺伤神经鞘膜及束膜，较多的局麻药由此误入或渗入蛛网膜下隙；或硬膜外导管质地较硬，管端尖锐，穿刺针虽未刺破硬脊膜，但置管时导管刺破硬脊膜而未发觉，由直接注入大剂量局麻药入蛛网膜下隙所致；穿刺针虽未直接刺入蛛网膜下隙，但由于导管过硬，管端尖锐，导管刺破硬膜进入蛛网膜下隙。当回吸导管前端开口贴于蛛网膜壁上，使脑脊液不能回流；或导管内径过细，脑脊液回流不畅以致未能及时发现。
在硬膜外麻醉中由于放置的导管移位而产生全脊髓麻醉的原因相对少见，大约占整个硬膜外麻醉病例的0.6%，并且很难当时发现。一般依靠临床表现结合影像学方法才能最终证实。
（2）硬脊膜被硬膜外穿刺针穿通后更换间隙再行阻滞时，由于管理失当，发生迟发型全脊髓麻醉。
（3）穿刺针穿破硬脊膜而未能发现，常发生于用液体推注做阻力消失实验时，错误地将脑脊液当作液体回流及穿刺针被堵而未及时发现。
（4）硬膜外穿刺时穿刺点做局麻时进针过深，注局麻药过大。一例迟发型全脊髓麻醉的报道：连硬外麻醉下行胆囊切除术，麻醉手术结束时发生呼吸心搏骤停，经抢救无效死亡，分析是麻醉意外还是胆心综合征。
尸检发现沿脊髓前后正中线将硬脊膜剪开，仔细检查各层脊髓膜，发现皮肤穿刺点相应硬脊膜上有裂隙状针眼，同时脑脊液检查证实脑脊液中有利多卡因，表明局麻药已进入脑脊液。
事后分析麻醉记录显示穿刺顺利，穿刺负压感明显，穿刺针未穿破硬脊膜。穿破硬脊膜极有可能发生在置管或置管以后，麻醉师对操作疏忽大意，观察患者不仔细；患者在注射麻醉药后40分钟，才出现迟发型全脊髓麻醉，原因有可能是导管刺破硬脊膜，麻醉药缓慢溢至蛛网膜下隙，随着时间延长，蛛网膜下隙内药物增多，以及药物扩散，出现延迟性全脊麻。
麻醉医师在麻醉开始和手术过程中对患者进行密切观察非常重要，很多学者认为迟发型全脊髓麻醉是由于麻醉医师观察不及时引起的。
4.其他：当发生硬膜外穿刺针直接刺入蛛网膜下隙时，蛛网膜在穿刺针口处形成活瓣使脑脊液不能外溢，还可能因为穿刺时为头低侧卧位，脑脊液因重力原因不能自行流出。这些均可致使操作者在检验导管位置放置是否正确时，误认为回抽无脑脊液回流则判断置管于硬膜外腔。一旦注入硬膜外麻醉的局麻药量，即发生全脊髓麻醉。
还有学者在一项前瞻性的调查研究中发现，在实施产科硬膜外麻醉时，容易导致硬膜外穿刺针误入蛛网膜下隙的危险因素还包括工作时段。夜间实施的硬膜外阻滞较白天的误入率明显增高；以零时为分界点，将夜间时段分为上半段和下半段，夜间两时段的误入率无明显差别。分析原因可能与一直工作至夜晚身体疲劳、夜间睡眠受干扰从而影响认知和精细动作技能等有关。
那么，针对围麻醉期突发全脊髓麻醉，我们应当采取哪些应对策略呢？
只要注意仔细防范，绝大多数全脊髓麻醉是可以避免的。例如，硬膜外腔麻醉时，非常重视注射试验剂量后的判断，麻醉医师要严格观察患者是否出现脊髓麻醉的表现，血压在注射局麻药后数分钟内骤降；注射首次量的局麻药后，坚持测试阻滞平面、调整阻滞平面，随时处理异常。
特别需要说明的是，全脊髓麻醉的处理原则，是维持患者的循环及呼吸功能稳定。以下应对策略值得借鉴：
1.对症治疗处理争分夺秒且有理有序：
（1）建立人工气道和人工通气：全脊髓麻醉最严重危险在于呼吸麻痹，若处理不及时，会导致心搏骤停和死亡。注射试验量后，5分钟以内出现下肢发麻且不能活动，应高度怀疑局麻药误入蛛网膜下隙，立即平卧，给予面罩吸氧，加快输液，防治低血压和心动过缓；若意识消失或出现呼吸困难，应立即行气管插管人工呼吸。
（2）静脉输液，使用血管活性药物维持循环稳定：循环支持一般选用静脉泵注血管活性药物如多巴胺或肾上腺素。由于血管扩张，同时进行液体复苏，加速输液，以及滴注血管收缩药升高血压，补液时可考虑按照晶体液与胶体液比例2 ：1，较单一应用晶体液或胶体液维持循环容量的效果确切。
（3）如发生心搏骤停应立即施行心肺复苏：应在第一时间争分夺秒做心肺复苏，一般复苏效果良好，同时注意脑保护。
（4）对患者进行严密监测直至神经阻滞症状消失：只要不发生心跳停止，一般患者严密监测在30~ 60分钟，局麻药基本代谢后均可恢复神志和自主呼吸，无任何中枢神经系统的后遗症。若能维持循环功能稳定，大多数患者30分钟后可清醒。全脊髓麻醉症状的持续时间与使用的局麻药种类和剂量有关，利多卡因可持续1~1.5小时，而布比卡因持续1.5~3.0小时。尽管全脊髓麻醉来势凶猛，威胁患者的生命安全，但只要诊断和处理及时，大多数患者均能恢复。
2.脑脊液灌洗术：
脑脊液灌洗术最为重要的优点是可以清除和稀释进入脊髓腔中的局麻药，因此限制了局麻药对脊神经的进一步阻滞。早在1980年就有学者推荐，在蛛网膜下隙注射了超剂量的局麻药时，脑脊液灌洗术可作为处理措施之一。当考虑采用脑脊液灌洗术逆转全脊髓麻醉时，还要考虑选择灌洗液的种类和使用容量，通常选择生理盐水或乳酸林格液。
虽然脑室灌洗也会带来不良反应，例如头痛、发热，但尚未发现其他并发症报道。脑脊液灌洗一般每次采用灌洗液10ml等量置换脑脊液，可重复几次，但总量一般不超过40ml。当然，在采取脑脊液灌洗术的同时，亦要准备好心肺复苏药物和器械，随时进行急救干预。参考文献及更多案例：详见《围麻醉期突发事件的挑战》
该书针对61种围麻醉期高危害性突发事件及5类严重威胁医患安全的突发事件，按原因分析、应对策略、思考以及案例分享思路，进行了全面而系统的分析，让麻醉医师轻松面对围麻醉期突发事件的挑战。
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