单位：申报人签名：申报专业：申报资格： 年月日姓名性别出生年月身份证号码工作业绩：指在任现职期间取得的科研成果。参加卫生专业工作时间第一及学历 （何时、何校、何专业及学制、学位）现任技术职务聘任时间任何行政领导职务工作简历计算机考试时间及合格模块何时参加外语（医古文）考试及结果任现职以来年度及任期考核结果何时获何种荣誉论文、论著题目何时何刊物发表（刊号及出版社地址）独著或合次、字数业务技术水平和能力（包括从事本专业技术工作经历、专业基础理论知识、分析和解决本专业实际问题的能力、对本专业的发展有何贡献、开展的新技术、新项目）单位公示时间公示内容公示结果领导签字第一次公示第二次公示第三次公示科研项目鉴定单位及结果（获何奖励、效益）主持或参加名次所在单位推荐意见市（地）主管部门意见年 月 日年 月 日市（地）人事局、省直主管部门意见省卫生考试中心审核意见年 月 日签字： 年 月 日1、此表由所在单位人事部门填写。3、此表必须用A3纸打印。2、学历按中专、大专、本科顺序依次埴写。4、此表一式三份一同报省卫生考试中心。制表单位：山西省卫生考试中心
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