正常人常规体表心电图的胸前导联上,R波形态自右向左比较规律,从V1到V6导联R波振幅逐渐增高,即所谓正常V1~V6导联的演变规律。如果R波振幅不按正常的演变规律逐渐增大,而出现局部区域内先大后小的情况,称为R波递增不良。
01
定义
R波递增不良是一种常见的心电图诊断,指胸导联R波振幅从 V1~V4依次增加的特点消失,包括R波递增不良和R波逆向递增。
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分类及心电图特点
1. R波递增不良(PRWP)
PRWP指胸导联R波移行规律满足RV1≤RV2≤RV3,但R波振幅整体偏小,最大振幅也小于0. 3 mV。PRWP组的心电图特征:RV1≤RV2≤RV3,RV3<0.3 mV,如下图所示。
2. R波逆向递增( RRWP)
RRWP特指胸导联R波移行过程中存在振幅递减的情况。RRWP组的心电图特征:RV1>RV2>RV3>RV4或者RV2<RV1、RV3<RV2、RV4<RV3、RV4≤0.3 mV,以上4个诊断条件中至少满足1个。
03
病因及心电图表现
1. 慢性肺源性心脏病
胸导联R波呈递增不良或呈QS型;往往有低电压,肺型P波;aVL导联的P波倒置,I、II、III导联呈SI、SII、SIII,V1~V5有深S波,QRS电轴垂直额面或右偏,如下图所示。
2. 不典型前间壁心肌梗死
心电图出现RV3<RV2<RV1,此时RV3<0.15 mV,I 导联R≤0.4 mV,同时伴有胸前导联ST段抬高、T波倒置。
3. 心肌病
QRS波群呈QS型或rS型的导联表现为T波直立,且缺乏心肌梗死特有的ST-T动态改变。
4. 右位心
胸导联波形恰与正常相反,自V1~V5导联R波逐渐减低,类似于RRWP,而S波则逐渐变深。同时有 I 导联P、QRS、T波方向均向下, II与III导联图形互换,aVF导联与正常相同,如下图所示。
5. 左侧气胸
V1~V4导联R波递增不良,电压低,呈QS型,在卧位时明显;坐位或立位时,心脏贴近胸壁,R波可出现。
6. 正常变异
正常人的心前导联R波递增不良发生率约为7%,但此时RV3>0.15 mV,RI>0.4 mV,胸前导联无ST段抬高及T波倒置。
04
可能机制
(1)心脏除极方向从右向左除极,如不完全性或完全性左束支传导阻滞等;
(2)QRS波群初始向量向下移位;
(3)记录电极位置的影响;
(4)QRS波群初始向量的方向与导联轴成直角而引起假性Q波(等电位R波)。这些因素有时可两个以上同时出现,导致形成R波递增不良。
05
临床意义
对于既往有心梗病史、合并有多种慢性疾病或心梗危险因素的老年人,心电图上如果出现R波递增不良,特别是R波逆向递增时,需要引起高度重视。建议短期随访观察有无ST-T动态改变,同时行心肌酶谱检查,以进一步判断是否为急性心肌梗死。
RRWP更多见于心脏有器质性病变的患者,它提示心肌梗死的准确率要高于PRWP。因此,RRWP可以作为辅助诊断前间壁或前壁心肌梗死的一项重要指标,具有一定的临床实用价值。
参考文献
1. 魏莹, 王明, 王倩等. 借助向量图解读体表心电图胸导联R波递增不良. 实用心电学杂志. , 25(1): 56-62.
2. 吴兴安, 李秀琪, 谢刚等. R波递增不良对前壁急性心肌梗死的诊断价值. 中国临床新医学. , 9(6): 494-496.
3. 杜幸. R波递增不良及R波逆向递增的相关临床意义. 实用心电学杂志. , 28(2): 104-106.
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5. 傅敏. 胸导联R波递增不良的临床意义. 心电学杂志. , 25(4): 204-209.
本文来源:心在线
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