案件详情一览
1. 保险公司：泰康人寿保险有限责任公司安徽分公司
2. 投保情况：蒋女士于12月投保泰康健康尊享B款医疗保险，5月21日转保升级为泰康健康尊享C款医疗保险。
3. 出险情况：12月份和3月3日，蒋女士因身体不适先后前往医院治疗，共花费37618.80元。
4. 争议点：蒋女士在投保、续保泰康健康尊享C款医疗保险时是否未履行如实告知及通知义务，导致保险公司在不知情的状况下承保、续保合同。
5. 审理结果：一审、二审均判赔。
大家都知道，商业保险是“宽进严出”，这也造成“买保险易、理赔难”的普遍认知。另外，因为保险条款繁多、涉及到的法律和医学知识面广，所以一般消费者在没有专业意见指导下，投保和理赔可能会面临困难。那除了普通大众，保险从业人员也会出现一样的问题吗？
今天，慧培哥来讲讲保险从业人员蒋女士在理赔时，被泰康人寿保险拒赔的案例，正好也是最近发生的一起案例。
1案例简介
12月，蒋女士经人介绍替其子投保泰康鑫享人生年金保险（分红型）。同时泰康人寿应允蒋女士可购买泰康健康尊享B款医疗保险。5月21日，泰康人寿承诺因蒋女士符合条件，可由原来的转保升级为泰康健康尊享C款医疗保险，蒋女士缴纳全部保费至今。
12月份和3月3日，蒋女士前后入院治疗，医疗费用共37618.80元。随后，蒋女士申请理赔被拒。泰康人寿以未如实告知单方面解除合同，因协商无果蒋女士诉讼法院。
2双方观点
保险公司：
（1）蒋女士投保、续保泰康健康尊享C款医疗保险时均未履行如实告知及通知义务，投保时故意隐瞒其在4月患有盆腔包块、盆腔炎、卵巢囊肿及患有子宫肌瘤的事实；续保时故意隐瞒有关其健康的事实，未及时通知保险公司发生了保险事故，导致泰康人寿在不知情的状况下承保该续保合同。
（2）蒋女士4月17日与泰康人寿签订《保险代理合同书》，作为保险从业人员，了解保险销售流程、知晓如实告知义务及保险条款约定，更应该做到上述要求；
（3）出险的卵巢囊肿伴感染、子宫肌瘤与蒋女士未告知的健康状况高度重合，足以影响上诉人承保续保。
蒋女士：
5月份曾因为生病向保险公司提供过资料进行报销，保险公司也在5月18日向我支付保险报销款。而承保是12月份，5月份转保；当时把病历都提交给了保险公司，保险公司继续收取我三年保险费，应是继续承保，不存在带病投保。
3法院观点
本案争议焦点：1、泰康人寿是否应承担保险责任；2、双方签订的《保险合同》是否有效。
蒋女士购买泰康健康尊享B款医疗保险是在12月份，其在12月份投保时已如实履行了告知义务。且4月蒋女士患病至县医院就诊，就支出的医疗费向泰康人寿申请报销，泰康人寿于5月18日支付报销款551.69元。
泰康人寿辩称理赔的是泰康养老公司而非泰康人寿。而根据蒋女士提交的银行流水记录，向蒋女士支付上述551.69元的账户与向蒋女士发放佣金、摘要注明为“泰康人寿”的账户为同一个银行账户。所以，泰康人寿对蒋女士患病的情况是知晓的。
5月21日，经泰康人寿审核同意，蒋女士购买的泰康健康尊享B款医疗保险升级为泰康健康尊享C款医疗保险。
这表明泰康人寿知晓蒋女士的情况也同意承保且未提出异议，也收取了全部保费，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第七条规定：
“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持”
泰康人寿作为保险人，应当承担赔偿或者给付保险金的责任并不得解除保险合同。
一审二审判决：一、继续履行《泰康健康尊享C款医疗保险合同》；二、赔付蒋女士保险金。
4慧培哥思考
首先还是老生常谈的“如实告知”，虽然说了很多次，但确实在投保及理赔环节都相当重要，大多保险拒赔的原因也都是未如实告知。所以大家在投保和续保时，一定牢记如实告知和及时通知义务。
另外，不管是普通保民还是保险从业人员，在投保、续保以及理赔过程中，不可避免会出现这样或那样的问题。被拒赔不用慌，先跟保险公司协商，协商不成再进行投诉或诉讼，具体方法可回顾慧培哥上周分享的文章，全面且具体（碰到理赔纠纷先别慌！就用这4种办法高效解决）。
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