后面的6条、7条、8条,是属于变证,这是误治的一个变证,那是百合病变证,看怎么“随证治之”。第6条,百合病变渴,这就是外洗方,为外治法出了一张方子,百合病变渴这个变证:
“百合病一月不解,变成渴者,百合洗方主之。”(三类)
这个地方,不是说有的百合病,是和热病有关嘛,有的“一月还微见”,还有轻微的症状,现在,他并没有经过热病之后,百合病一个月之后,症状仍然没有变化,还反而增剧了,出现了口渴症,这就比原来的口燥,比误治的口燥用知母来说,症状加剧。这就是说,和误治没关系,和热病没关系,而是百合病日久,迁延以后,这种阴虚内热证加重了,所以,它变成“渴”,出现了阴虚内热较重的口渴症,这里为什么要提出外治法呢?就是从肺合皮毛考虑的,该内服方,是百合地黄汤,还是百合知母汤,照旧,现在我叫你配合用百合水洗,洗浴用百合,特别他讲了怎么洗,这个在用量上,包括也是将药“渍一宿”,洗身,洗完了以后,他有一个护理上的嘱咐,怎么嘱咐的呢?“洗已”,洗完了,“食煮饼”,这个饼,煮的饼,大家想,应该是什么呢?是咱们烙的饼吗?煮的饼,是面条,怎么理解?擀面条,你想,是不是把这面擀成象大饼一样,然后,再折叠起来,一切才是面条,它称之为“煮饼”,吃面条,热汤、热水,也是帮助你补充水分。你看咱们若是洗完澡,热浴以后,确实出汗多,口渴,本来是为了治口渴症,现在让你洗浴,这时候,防止口渴症加重,你一定吃热面条,而且告诉你,必吃什么呀?“勿以盐鼓”多半这时,吃咸了可不行,你看他考虑很充分,这才是适合病人,适宜的饮食、居处,护理的原则,在这里面充分的体现了。
我刚才,可能遗漏了,百合地黄汤服后改变的情况,请大家看一下百合地黄汤,这都是属于药后反应,需要护理,或者是病人引起注意的地方,他写的“方后注”“中病,勿更服”我说了,“大便当如漆”,这地方怎么理解?生地,咱们要从饮片上看,它还有点黄,熟地,你看什么颜色啊?黑呼呼的,可粘腻了,所以,生地,你服后,大概经过咱们胃肠的腐熟,就变成熟地了,所以,排便的时候,就象柏油便似的,很黑。张仲景有经验积累,嘱咐病人,除了要坚持用药以外,大便黑得象漆一样,你不要害怕,是生地黄汁的原因,停药以后,自然恢复,绝对不是便潜血。我觉得是真实的记录,而且确实这样,再一点,我请大家注意,临床上,就是脾虚的病人,脾虚便溏者,你若用生地,他会大便稀的,而且肚子很不好受,所以,你得看,因为我们也讲了,有的人就是脾运不健,他若是溏便,你再用生地的量大,或者是连续应用,这病人可能就承受不了了,他就会加重便溏。所以,生地,不仅是,便“如漆”的问题,而是容易使大便更溏,它毕竟属于凉的,滋阴清热药,这需要说明。第6条讲的外治法,百合洗方,这个可以根据临床需要,建议一下外治法,有这个说法。
第7条:
“百合病,渴不差者,用后方主之”(三类)
后方叫什么呢?栝蒌牡蛎散,这个方,是说,口渴,用了外洗法,效果还不行,那咱们就在内服方上,还得下点功夫,这内服的选药,又一次看到,用栝蒌根(花粉)止渴,现在这是对百合病“渴不差”,就用了栝蒌根(花粉)和牡蛎,它说是“熬,等分”,变成了1:1的散剂,这个“熬”,咱们现在说是熬汤,熬粥,就是水煮叫“熬”,在汉代张仲景的文字上,炒为“熬”,炒。牡蛎,为什么要炒呢?大家想,那象蛤蛎瓢似的,炒热,加热以后可以使它松脆,才容易做成散剂。所以,在这个方子里,给后人的启发是什么呢?就是牡蛎,味咸,咱们原来讲了,滋阴潜阳、重镇安神的作用,在这里,他实际上告诉我们,它咸寒,达到育阴潜阳,引热下行,具有清热作用。在《中药学》里面,我们讲的是滋阴潜阳,重镇安神,而这个经方给你的启发,是咸寒入下焦,使它引热下行,这样的一个清热作用,应该引起重视,和它的药性有关系。所以,对于渴症,他为什么没用百合,而是用的百合洗方,不行的时候,用花粉,那肯定是,滋阴清热、生津止渴,牡蛎是咸寒,寒以清热,咸入肾,入下焦,引热下行,它方中也没用泉水,就改了一个办法。《讲义》说,是“药不胜病”,即病重而药轻了,所以,洗方再配合栝蒌牡蛎散,服用的方法,就是“方寸匕”,这细末方寸匕,一平方寸的量,撮起来,一天服三遍。
“百合病,变发热者(一作发寒热),百合滑石散主之。”(三类)
第8条这个变证,是变发热了,这个热是真热,不是“如热无热”了,不应当发热,现在发热了,说明什么问题,已经在百合病的基础上,真是有变化了,说明已经有里热了,这个里热,看来也不是炽盛到象,咱们原来讲白虎汤证似的,或者里实的泻下证,不到那个程度,就是说真是有热了,它提出来“百合滑石散主之”,再一次提到滑石的作用。这个方子,仍然是散剂,这个散剂,请大家注意,“百合一两(炙)”。原来,我没有注意,这括号里的“炙”字,还是咱们本科生,下了课就来问我,“王老师,这百合怎么还炙?他发热怎么还得补呢?”,他这一问,我也蒙住了,百合怎么能用补益,用炮制上的“炙”法呢?我说“没关系,我回家查书去”,一看,这个“炙”,在这里,也不是蜜炙,而是把它烘干了,或者是把它焙了,让它怎么样呢?因为百合,我刚才已经说了,鳞茎,含的水分很很大,新鲜的百合,水分是很大的,你现在要把它作为散剂,必须把它的水分去掉,什么办法去掉?就得烘了,焙了,在炮制上为了制剂的要求,这个“炙”是烘和焙的意思,然后,和“滑石三两”,做成散剂以后,也是“饮服方寸匕”,一天三次。说“当微利者,止服,热则除”,他这也是用滑石,清利小便,使热随小便而去,就是说,不要分利太过,本来是个阴虚内热证,热有所偏重,所以,通过利尿以清热,绝对不是去通利大便,不要把这个“利”,当作是利大便去了,还是利小便,清热不伤阴,就是说“中病即止”,不要说“清热挺好使,再接着吃”,不行,不要再使阴虚更甚,再次伤阴。
百合病的变证,不管它发生的病久与否,有多长时间,不在病程的长短,因为它病情上,比较能够维持一段时间的话,变渴也好,变发热也好,都是病情在内热上的出入,内热的程度上有所出入,所以,他的用药都比较轻。一般来说,口燥了,用知母,要是变渴了,就用栝蒌根,若是觉得泉水和百合清热向下行不够的话,就改成滑石,滑石若力量不够,再用牡蛎,这用药规律大家都听到了吗?都针对清热,但不要再次伤阴,要顾护阴液,我想“各随证治之”说的就是这样。
好,同学们,下面我们来学习第9条原文,这条原文实际上,是对百合病总的论述,第9条,就是对前8条原文,进行归纳、总结,特别是讲他辨证施治的,有关方剂,体现了一个什么样的治疗原则?下面,我们来看原文:
“百合病见于阴者,以阳法救之;现于阳者,以阴法救之。见阳攻阴,复发其汗,此为逆;见阴攻阳,乃复下之,此亦为逆。”(三类)
为什么说它是百合病的治疗原则呢?百合病的病机,我们已经讲到了,总结出它是心肺阴虚,阴虚而内热,我们强调以心阴虚为主。那么,作为阴虚内热,在治法上我们确定的大法是,滋阴清热、养心安神,以百合地黄汤为代表的主方,就是这样的一个治疗原则的,集中体现。要说“见于阳者”,那就是说,阴虚内热,就偏于阳盛的表现,但是,必须得通过滋阴才能够清热。因此,它叫做什么呢?“见于阳者,以阴法救之”,我们所讲的,不管是主方,还是汗、吐、下后变证的变方,百合知母汤,百合滑石代赭汤,百合鸡子汤都是这样的,发挥它什么作用?就是“见于阳者,以阴法救之”,实际上,就是阴虚之甚以后,阴损及阳了,还有,就是阴中之阳也要受到损害,那么,关于这样的治法,就要针对“阳虚则外寒”,比方说,症见怕冷、神疲无力,甚至于阳虚以后一种倦怠的表现,这个,在本篇里面它没有谈到,治疗上,应该的加养阳的药物,这个法则,也就是原文提到的,“见于阴者,以阳法救之”,虽然没有具体论述在这一条里,但是,后世常常用一些,温柔养阳的治法,临证的时候可以参考,原文提到了两个“为逆”,什么意思呢?阴虚,肯定是养阴、滋阴,为治本之法,现在,如果在阴虚的情况下,复用汗法和下法,更伤其阴,都为错误的治法,所以说“此为逆”,“亦为逆”,时间的关系,我们对第9条原文,就给大家作一个提示。
百合病一共九条原文,特别是第1条,作为论百合病的总纲,大家看,里面首先讲的是“百脉一宗,悉致其病也”,是论的百合病的病机,因为心肺的功能正常的话,百脉均得其养,身和无病,反过来说,现在心肺阴虚,心肺的功能失常,好像百脉皆受其累,因此,好象全身都病了一样,症状百出,在临床表现上,我们归纳了两组典型证候,一类,就是从饮食方面的改变,精神方面的改变,起居、行动方面的改变,感觉方面的改变,还有,如神灵作祟一样的症状百出,变化多端,精神恍惚不定证,还有,就是“身形如和”,这是属于没有阳性体征,你查不出具体的病灶在哪儿,是种精神、神经方面的失调,因此归纳为神志不宁证。作为它来去无凭,就得抓诊断依据的阴虚内热证候,所以,是两组证候,阴虚内热证候,表现为“口苦、小便赤、其脉微数”,另外,我们又从第二段落,把有关“头痛”、“头眩”,“淅然者”补充到这两组证候里,比方头痛、头眩,属于阴虚肝旺,还是肝阳偏亢,出现的症状,仍然是阴虚内热所致,作为“淅然者”和我讲的“如寒无寒,如热无热”,异常感觉相似。“淅然”就怕风、恶风、怕寒,这样的症状。所以,临床表现,是两组典型证候,而以阴虚内热为诊断依据。再提到的就是治则,治则,我们是从误治的方面,因为“诸药不能治,得药则剧吐利”,提示了误治,禁忌汗、吐、下法。因此,正治法,就是滋阴清热、养心安神,同时,在第二段里面,也谈到了预后的问题,就是关于“六十日愈”,还是“四十日愈”,还是“二十日愈”,不是根据排尿时的感觉、症状,来决定的,因为两者没有内在联系,在讲解的时候,已经说到了。所以,这个预后,还是取决于正气的强弱,正邪交争的过程,正气抗邪,若正气尚能胜邪,病程就短,就向愈得快。我临床的体会,就是病程短,病情轻微,或者说知识分子,他悟性强,作为药物治疗的同时,给他以心理调治,思想开导,这个病程就比较短,恢复得比较快,所以,不要拘泥在“六十日”,“四十日”,“二十日”,这仅仅是约略数,是作大约的一个病程,提示了,在发病学上,仍然以正气为主导的因素。第1条,我说它是百合病的总纲,包括了这么些内容,是一类条文,请大家在理解的基础上,把它这些形象的描述,能够给以牢牢的记忆。遇到病人,我们心里不慌,假设说属于阴虚内热的病人,可以用百合制剂,或者以百合为主的底方,来进行辨证施治,也就是按照张仲景原文的意思“各随证治之”。
在二十年前,我曾经看过一个非常典型的病人,我到现在还记忆犹新。他是化脓性脑膜炎恢复阶段,住在神经内科,进行康复治疗。实际上他不是,为了让我们用中药来治疗,而是我们主动地到哈医大医院,市五院这样的一些西医院,诊断、治疗水平比较高的医院,我们有意识地去充实自己,专门找哪些病证的临床表现,符合我们《金匮要略》里面,所描述的杂病。因此,在神经内科,就看到这样一个病人,属于热病后期、余热未清的,是个年轻的小伙儿,化脓性脑膜炎的感染灶,已经基本治愈。但是,神经症状还仍然有表现,问诊的过程中,他跟我们说,“你看那白墙上,有三只黑羊在跑”,我们说:“哪有黑羊啊?”,他又重复一遍,“是黑羊在跑”,这是一种什么呢?就是幻视。所以,这就是余热未清,我们就向他的主任医,也是咱们“西学中”班,早期的毕业生,跟他说,这就按照咱们讲的百合病,余热未清治疗,给他滋阴清热。所以,用了一些养阴药,这还是能看到的,他(仲景)说的这个病因,不是现在见不到,我这么想,到脑神经科,病人的后期调护,你老是进行调理的治疗,咱们这个方子还是有借鉴作用的。特别是在治疗大法上。
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