文章作者：罗凌 童朝晖
近十年，侵袭性曲霉病(IA)的病例明显增多，但治疗IA的药物相对有限。三唑类、多烯类及棘白菌素类是治疗IA的主要药物。尽管两性霉素B、伏立康唑及卡泊芬净等药物的现在一定程度上改善了IA的预后，但IA相关的病死率仍在30%以上。
可能的原因，一方面许多患者原发病为恶性肿瘤(实体瘤或血液系统肿瘤)或伴有严重免疫抑制(骨髓移植、实体器官移植)，本身预后及对治疗的反应不佳，另一方面曲霉的耐药也影响患者治疗疗效。
借鉴联合治疗对其他感染性疾病如艾滋病、结核及隐球菌性脑膜炎的良好疗效，人们开始关注联合不同种类的药物治疗IA。
联合治疗可能带来更广的抗真菌谱、更强的药物活性及更快的抗真菌疗效，理论上可能减少真菌耐药的风险以及由于单药剂量减小和药物毒性的减低，这些潜在的益处促使人们开始将作用不同靶位的药物组成多种联合治疗方案，进行了许多体外和动物实验，甚至人体研究。
但结果发现，不同药物的联合可能产生协同、拮抗、甚至无作用；迄今为止，尚没有一种联合治疗方案与单药相比在治疗IA获得显着疗效。因此，IA联合治疗的研究仍然有待进一步深入。
联合治疗的方案、疗效、疗程以及相关的药物不良反应是研究联合治疗的主要问题。现将IA联合药物治疗进展综述如下。
一、联合抗真菌治疗的体外研究
在体外研究中，不同种类药物的联合对曲霉的作用可能不同。棋盘稀释法是美国国家委员会研究二联或三联抗真菌药物体外相互作用的实验室标准方法。
2002年，Afikan等应用棋盘稀释法计算分级抑制浓度指数评价两性霉素B联合卡泊芬净对14株曲霉的作用，结果显示两种药物对50%以上的菌株有协同作用。
，Nishi等研究两性霉素B联合米卡芬净对25株临床分离的曲霉的作用，结果发现对36%的菌株有协同效应，对64%菌株无作用，未见到拮抗效应，提示两药联合可能对部分曲霉株有更强的抑制作用。
，一项体外的研究评价伏立康唑联合米卡芬净对念珠菌(101例)和丝状真菌(100例，包括曲霉、足放线菌及镰刀菌)的作用，结果显示联合治疗方案对64%的丝状真菌(包括79%烟曲霉)出现协同作用。
但也有文献报道，联合药物治疗曲霉的疗效与上述结论不同。，Te Dorsthorst等观察了伊曲康唑联合两性霉素B对21株临床分离的曲霉(包括10例烟曲霉)的作用，结果显示33．3%表现为拮抗效应，仅9．5%显示协同效应。
，Cuenca．Estrella等对14株伊曲康唑耐药的临床分离的炯曲霉株，分别给予两性霉素B、伊曲康唑(或伏立康唑)及卡泊芬净两种药物组合方案；结果发现各组均未表现为拮抗作用，但两性霉素B和伊曲康唑的协同效应为0，仅伏立康唑和卡泊芬净的协同效应>50%。
另一项体内和体外试验的联合研究结果显示，两性霉素B脂质体(L-AMB)联合雷夫康唑对IA有明显的拮抗作用。
二、联合抗真菌治疗的动物实验
传统的方法研究联合治疗对IA感染的动物的作用存在一定的缺陷，如给免疫缺陷的动物静脉注射高浓度的曲霉制成IA模型，因与临床多以吸人为主感染曲霉的途径不一致，故限制了实验结果的外推；
此外，多数IA模型实验动物在用药后，并不测量组织和血浆药物(尤其是三唑类)的浓度，这使得实验结果推广到人体有一定的局限性。早期的一项关于伏立康唑联合卡泊芬净治疗IA疗效的研究令人关注。
Kirkpatrick等在环磷酰胺诱导免疫抑制的豚鼠静脉接种烟曲霉孢子，成功构建IA的动物模型后，给予两性霉素B(1 mg·kg-1·d-1)或者卡泊芬净(2．5 mg·kg-1·d-1)治疗，结果30%-50%的豚鼠死亡；而给予伏立康唑或者伏立康唑联合卡泊芬净的豚鼠全部存活。
与联合治疗组和伏立康唑或卡泊芬净单药治疗组比较，尽管联合治疗组的器官组织(肝、肺、肾和脑)的半定量真菌培养(CFU/g组织)载量和培养阳性的数量减低，但豚鼠的死亡数和平均生存时间也无差异。
这项研究结果表明，联合治疗和单药治疗组相比疗效有所增加，但无显着性。，MacCallum等用同样方法构建豚鼠IA的动物模型后给予不同剂量、不同种类的抗真菌药物研究联合治疗的疗效。
在之前的研究中，尽管给予高剂量的烟曲霉感染，如高剂量的伏立康唑(5 mg·kg-1·d-1)治疗l周，那么3周后所有动物均存活；
反之，如果给予低剂量的伏立康唑(1 mg·kg-1·d-1)治疗豚鼠的生存率稍改善，而各器官的真菌载量并未降低；如果单独给予卡泊芬净(1 mg·kg-1·d-1)治疗，豚鼠的生存率和器官的真菌载量均无明显改善。
因此．这项研究设计的目的是观察豚鼠在接种两种不同剂量的烟曲霉孢子(104 CFU/g和103 CFU/g)后，低剂量伏立康唑(1 mg·kg-1·d-1)联合卡泊芬净(1 mg·kg-1·d-1)治疗可能产生协同作用。
接种高剂量的烟曲霉组的生存曲线显示，低剂量伏立康唑和联合治疗组与对照组相比，生存率和肾脏组织真菌的负荷量明显改善(P<0．05)，但与联合治疗组和低剂量伏立康唑单药组比较无明显差异。
接种低剂量的烟曲霉组结论也类似。该研究同时用伏立康唑联合卡泊芬净对10株烟曲霉的作用，并未发现协同效应。
提示伏立康唑联合卡泊芬净的疗效稍优于伏立康唑单药，但并非协同作用。，Sionov等比较了两性霉素B(1 mg·kg-1·d-1静脉滴注)或两性霉素B甘油混合物(1 mg·kg-1·d-1静脉滴注)联合卡泊芬净(0．5 mg·kg-1·d-1静脉滴注)治疗曲霉感染小鼠的疗效。
首先建立环磷酰胺诱导免疫抑制的小鼠静脉接种烟曲霉孢子(每只小鼠0．8×106 CFU)的IA感染模型，然后分别给予两性霉素B或两性霉素B甘油混合物联合卡泊芬净以及以上单药治疗，观察30 d的疗效；
结果显示，联合治疗组的生存率(69%)较单药两性霉素B(4l%)、两性霉素B甘油混合物(50%)、卡泊芬净(44%)明显提高(P<0．05)，平均生存时间延长，器官真菌载量下降，血清半乳甘露聚糖水平降低，提示两性霉素B或两性霉素B甘油混合物联合卡泊芬净可能对IA有更好的疗效。
但另1项研究结果提示，L—AMB联合棘白菌素类(卡泊芬净或米卡芬净)与单用L—AMB相比，IA感染小鼠的生存率和感染器官的真菌载量并无明显差异(P>0．05)。
以上的研究结果提示，棘白菌素类联合三唑类或多烯类药物治疗IA动物模型的疗效可能优于单药，但并不显着。实验条件、真菌的接种剂量、接种方式以及免疫抑制动物模型的制作方法均可能影响最终结果。
三、联合抗真菌治疗临床研究的现状
，Kontoyiannis等回顾分析血液系统恶性肿瘤同时确诊或拟诊IA患者在初始治疗中给予L—AMB(146例)或L—AMB联合伊曲康唑(33例)的疗效，1周后两组治疗的反应率分别为10%和O%(P>0．05)，4周的病死率分别为34%和36%(P>0．05)，联合治疗组预后无明显改善。
可能的原因是两性霉素B可抑制麦角固醇微团聚集物——真菌细胞膜的主要固醇的形成，加强了细胞膜的离子渗透性，导致细胞膜去极化，引起细胞死亡；
而三唑类药物(伊曲康唑、伏立康唑等)抑制了真菌的14a羊毛固醇脱甲基酶，该这种酶催化了在细胞膜合成中的重要步骤，即羊毛固醇向麦角同醇转换的过程。
由于三唑类药物抑制了麦角同醇的合成，剥夺了两性霉素B的目标底物，因而三唑类联合多烯类药物在IA的治疗中可能表现出拮抗作用，但临床并不推荐这种方案。
文献报道，棘白菌素类药物(如卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净)可抑制IA细胞壁上的1，3-β-D-葡聚糖的合成，这与多烯类、三唑类抗真菌药物通过抑制IA细胞膜上麦角固醇的合成起到杀菌的作用机制不同，人们推测，多烯类联合棘白菌素类或者三唑类联合棘白菌素类的方案可能起到协同作用。
，Caillot等对确诊或拟诊IA患者的初始治疗给r标准剂量的L—AMB(3 mg·kg-1·d-1)和卡泊芬净(第1天70 mg，之后50 mg/d)联合治疗，或者单独高剂量的L—AMB(10 mg·kg-1·d-1)治疗至少14 d，结果显示联合治疗组15例中10例有效，明显优于单独治疗组(有效4/15，生存率为80%)。
单独高剂量L—AMB组药物相关的不良反应明显高于联合治疗组(24次，4次)；单独应用L—AMB组4例出现血肌酐2倍升高，3例出现低钾血症，而联合组分别为1例和2例，提示多烯类(两性霉素B)联合棘白菌素类药物(卡泊芬净)可能增加抗IA的疗效，同时也减少了药物不良反应。
但Raad等的另1项血液系统恶性肿瘤合并IA补救治疗的回顾性研究结论并不相同，这项研究中53例患者接受泊沙康唑(800 mg/d)，52例接受高剂量的L．AMB(≥7．5 mg·kg·d-1)，38例接受卡泊芬净(第1天70 mg，之后50～100 mg/d)联合类似高剂量L—AMB的治疗；三组的整体反应率是40%、8%和11%；治疗12周后IA的病死率分别为40%、65%和68%。
泊沙康唑组和其他两组相比有明显疗效(P<0．05)且肝肾毒性明显减低(P<0．05)；联合治疗组与单独高剂量L—AMB治疗组相比，疗效无差异(P>0．05)。
，Mihu等回顾分析159例之前抗真菌治疗无效或不能耐受的恶性血液肿瘤合并IA患者的补救治疗，即给予L—AMB(70例)或棘白菌素(18例，89%为卡泊芬净)或两者联合(71例，90%卡泊芬净)的疗效，三组12周治疗反应率分别为9%、28%和21%，IA相关的病死率为64%、61%和58%；
药物不良反应的发生率分别为26%、6%和31%，棘白菌素组不良反应最少，联合组和L—AMB组无明显差异，提示L-AMB联合棘白菌素治疗未改善IA的预后，多烯类联合棘白菌素对IA的疗效尚不确切。
三唑类联合棘白菌素药物在IA中的疗效日益受到重视。在一项前瞻性的随机对照研究中，作为侵袭性肺曲霉病(IPA)的初始治疗，伏立康唑组与两性霉素B组相比，12周患者治疗的反应率(53%，32%)和生存率(7l%，58%)都得到明显改善，这一研究确立了伏立康唑治疗曲霉感染的地位，目前已被美国感染性疾病协会建议作为IA的首选初始治疗方案，因此伏立康唑联合棘白菌素类药物的治疗方案备受关注。
Man等回顾分析了1997-2001年47例初始治疗接受7 d以上两性霉素B及L—AMB失败的确诊或拟诊IA的患者，给予伏立康唑单独治疗(31例，平均疗程33 d)或伏立康唑联合卡泊芬净治疗(16例，平均疗程68 d)，结果发现，联合治疗组在诊断IA后3个月的总体生存率和补救治疗后3个月的生存率均高于伏立康唑单独治疗组(P=0．048，P=0．05)，两组肝肾功能无显着差异。
然而，进一步分析发现，两组患者病情基线指标并不一致，联合治疗组治疗前病情更轻，两组1年的生存率也并无明显差异(P=0．26)，结论尚需进一步证实。
多烯类联合棘白菌素和三唑类联合棘白菌素治疗IA的疗效比较的临床研究很少。，一项多中心非随机研究比较了对标准抗真菌治疗。
(治疗剂量的两性霉素B及L-AMB、卡泊芬净、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑)不能耐受或治疗失败(定义为标准治疗7 d以上临床表现及影像学仍进展)的确诊IA患者接受了以卡泊芬净为基础的联合补救治疗至少28 d或症状消失后7 d，之后序贯单药卡泊芬净或口服三唑类药物。
53例患者分为2组，卡泊芬净联合多烯类药物组(16例，两性霉素B或L-AMB)和卡泊芬净联合三唑类药物组(37例，伊曲康唑或伏立康唑)。
联合治疗结束时的总有效率为55%(29例，联合多烯组8例，联合三唑组21例)，治疗84 d时的有效率为49%(25例，联合多烯组8例，联合三唑组17例)。卡泊芬净联合三唑类药物组中2例出现伏立康唑相关的严重不良反应(高钠血症和高胆红素血症)。
由于病例数少，基础病情不一致，该研究并未比较两个联合治疗组的疗效，但作者将整体联合治疗组和既往单药卡泊芬净补救治疗组进行了比较，并未发现明显差异，提示对于IA的初始治疗或补救治疗，三唑类联合多烯类药物可能出现拮抗作用；
低级别的证据显示，多烯类联合棘白菌素类或者三唑类联合棘白菌素类的方案可能产生协同作用，但关于这些方案的研究多为回顾性研究，结论也并不一致。提示联合治疗药物的不良反应可能主要和药物的特性、剂量和疗程有关，应注意药物的肝肾毒性及电解质水平。
，美国感染性疾病协会指南中指出，由于缺乏足够证据，对于IA患者不推荐常规初始联合药物治疗；不能耐受初始治疗的药物或治疗失败的患者可补救治疗，补救治疗建议采用新药或在原有药物基础上增加新药联合治疗，该指南中同时指出，联合治疗尽管受到关注，早期诊断和治疗、恢复宿主免疫功能及监测药物浓度对IA的结局也非常重要。
四、联合治疗的系统评价以及正在进行的临床研究
，Garbati等将3月以前所有IA联合治疗的临床研究进行系统评价，最终8项研究符合标准(共1 071例确诊或拟诊IA的患者，1项RCT和7项队列研究；6项研究针对初始治疗，2项研究针对补救治疗；
联合方案包括卡泊芬净联合伏立康唑或两性霉素B及L-AMB)；7项队列研究中，4项评估疗效，其中1项研究结果提示联合治疗显着改善预后，1项研究结果提示有好的趋势，但另2项研究结果提示联合治疗相对单药治疗疗效并不显着，甚至单药疗效更好；
在仅有的1项RCT研究中，联合治疗疗效比单药疗效更好。由于治疗方案、入选人群、治疗疗程、治疗终点的异质性以及不同的结果，累计的证据强度并不支持联合治疗用于IA的初始治疗。
联合治疗在IA的初始治疗及补救治疗中缺乏足够的证据，因此，前瞻性、多中心RCT研究对于明确联合治疗的疗效非常重要。
笔者检索了在www．clinicahrials．gov注册的正在进行的IA联合治疗的研究，检索式定为多烯类(两性霉素B或L-AMB)联合棘白菌素类(卡泊芬净、阿尼芬净、米卡芬净)，三唑类(伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑、雷夫康唑)联合棘白菌素类，多烯类联合三唑类药物。
结果发现多烯类联合棘白菌素类治疗IA有5项研究，其中2项结果已发表：1项关于阿尼芬净联合L—AMB的研究已完成，但没有研究结果发表；1项关于米卡芬净联合L-AMB的研究提43·前终止，另一项正在进行的研究来自上海，比较卡泊芬净联合两性霉素B或伏立康唑与单药治疗同种基因造血干细胞移植并确诊或拟诊为侵袭性真菌感染患者的疗效(NCT01501708)。
7项研究关于三唑类联合棘白菌素类药物疗效比较，其中3项伏立康唑联合阿尼芬净的研究(1项退出，l项提前终止，l项完成)，2项伏立康唑联合米卡芬净的研究均退出，1项研究伏立康唑联合卡泊芬净的研究提前终止，1项泊沙康唑联合卡泊芬净的研究提前终止。
没有一项关于多烯类联合-二唑类治疗IA疗效的研究。已完成的这项RCT研究比较IA患者中比较阿尼芬净联合伏立康唑和单独伏立康唑的疗效(NCT00531479)。
该研究人选了9月至5月确诊或拟诊IA的患者，给予阿尼芬净联合伏立康唑(135例)与单药伏立康唑(142例)初始治疗6周。
研究方案：伏立康唑第1周，第1天6 me,/kg，2次/d，静脉滴注；之后4 mS/kg，2次/d，静脉滴注；第2～6周4 mg/kg，2次/d，静脉滴注；或者300 mg，2次/d，口服；阿尼芬净第1～2周，第1天200 mg静脉滴注，之后100 mg/d静脉滴注；第3～4周酌情100 mg/d静脉滴注或不用药，第5～6周停药。
结果发现联合治疗组6周的全因死亡例数为26例，明显低于伏立康唑组的39例(P=0．043)；两组的归因死亡例数分别为23和33例(P=0．1)，两组6周治疗有反应的例数分别为44例和6l例(P>0．05)，均无显着差异。
另一项提前终止的研究(NCT00238355)比较了10月至12月伏立康唑联合卡泊芬净与单药伏立康唑治疗免疫抑制合并IA患者的疗效，部分结果显示12周时人组的13例患者仅4例完全或部分对治疗有反应，主要的不良事件是腹痛及疾病进展。
目前关于IA联合治疗完成的RCT研究很少，可能与病例数少、基础疾病重、治疗费用高、伦理问题以及可能与单药相比疗效并未显着提高有关。严密可行的设计方案对于联合治疗RCT的实施非常重要。
五、联合治疗的疗程和剂量
关于IA患者治疗的疗程并不确切，美国感染性疾病协会建议IPA疗程至少6～12周，免疫抑制患者的疗程应涵盖免疫抑制期，终止治疗的标准包括临床症状和影像征象完全缓解、病原体清除和免疫抑制状态恢复。
欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组建议IA的初始治疗至少6周，补救治疗至少12周。
在www．clinicaltrials．gov注册的联合治疗的研究中大多数疗程为6～12周，多数是多烯类联合棘白菌素或者三唑类联合棘白菌素的方案，棘白菌素类药物至少使用2周。关于IA患者联合治疗药物的剂量也没有明确的规定，多数研究参考单药的标准剂量。
六、结论
当前证据表明不同药物的联合治疗与单药相比并未明确改善IA的预后。体外研究结果提示，棘白菌素联合三唑类或多烯类药物可能产生协同效应，多烯类联合三唑类药物可能产生拮抗效应。
体内研究结果提示，在IA的动物模型中棘白菌素联合三唑类或多烯类药物联合治疗疗效可能优于单药，但并不显着。三唑类联合多烯类药物可能出现拈抗作用，棘白菌素联合i唑类或多烯类药物的方案可能产生协同作。
联合治疗药物的不良反应可能主要和药物的特性、剂量和疗程有关，应注意药物的肝肾毒性及电解质水平。
由于缺乏足够证据，不推荐初始治疗采用联合治疗方案，联合治疗可用于补救治疗，疗程应个体化，通常在6周以上，药物剂量参考单药的标准剂量。总之，期待更多的RCT研究来明确不同的药物联合方案治疗IA的疗效。
中华结核和呼吸杂志1月18卷1期
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关键词：侵袭性曲霉病IA伏立康唑
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