随着免疫缺陷患者的增多、广谱抗菌药物的广泛应用、器官及干细胞移植技术和导管技术等医疗技术的开展，侵袭性真菌感染的发病率逐年上升。
侵袭性曲霉病（IA）是最常见的侵袭性真菌病（IFD）之一。据统计，目前中国IA患者至少16万例[1]。由于早期诊断仍较困难且缺少高效的治疗措施，IA的死亡率仍较高，全球IA的死亡率为30% ~95%[2]，其中中国患者的死亡率为39%~100%[3,4]。大量人群受累、不断增加的发病率以及极高的死亡率，对国家和个人均造成了巨大的经济负担。
所幸，近年来人们对IA这名隐藏在艾滋病、肿瘤等恶性疾病身后的“隐形杀手”的认知逐渐加深，抗真菌诊治策略也不断完善，以伏立康唑为代表的药物在临床上的广泛应用，为IA患者带来了健康的希望。
IA指南药物防治策略大盘点
上工治未病：从预防做起
由于IA的高致死性，多项指南均提到，对于移植物抗宿主病（GVHD）患者等高风险患者，应使用抗真菌药进行感染预防。
《美国感染病学会曲霉病诊断处理实践指南》推荐三唑类药物可作为多数患者预防IA的首选[5]。
《重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南推荐》认为，对免疫功能抑制的重症患者应进行抗真菌药物的预防治疗，预防应用伏立康唑可减少肺移植和异基因骨髓干细胞移植等患者曲霉菌感染的发生[6]。
《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第5版)》[7]明确提出，具有IFD高危因素的患者，出现临床感染症状前预先应用抗真菌药物预防IFD的发生。
初级预防推荐抗真菌药物有：
（1）粒缺化疗患者：泊沙康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑；
（2）allo-造血干细胞移植（HSCT）治疗患者：泊沙康唑、米卡芬净、 氟康唑（口服或静脉点滴）、伊曲康唑（静脉序贯口服）、伏立康唑（静脉序贯口服）和卡泊芬净等。
对既往具有确诊或临床诊断IFD病史的患者，在IFD达到完全或部分缓解后再次接受化疗或HSCT治疗时，给予既往IFD治疗有效的抗真菌药物，以预防IFD的再次发生。
伏立康唑仍为治疗首选，
高危病例应考虑联合用药
《美国感染病学会曲霉病诊断处理实践指南》[5]指出，
伏立康唑可作为多数患者治疗 IA 的首选。当无法应用伏立康唑时，两性霉素 B 去氧胆酸盐及其含脂制剂是曲霉病初始治疗及补救治疗的适宜选择。棘白菌素类是 IA 补救治疗的有效药物（单用或联合用药），但不推荐其单药初始治疗。
《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第5版)》[7]认为，
临床诊断和确诊侵袭性肺曲霉病（IPA）患者的一线治疗推荐伏立康唑。对于单药治疗失败或无法耐受、多部位或耐药真菌感染的高危病例，为扩大抗真菌谱覆盖范围并增强疗效，可采用两种药物进行联合治疗。对于肺外曲霉病，如中枢神经系统曲霉病、曲霉眼内炎等，伏立康唑同样为治疗首选。对于曲霉鼻窦炎、曲霉心内膜炎等疾病，则推荐手术干预联合伏立康唑药物治疗。
长期抗战，如何应对？
指南建议，IPA的疗程至少6～12 周，其治疗时间很大程度上取决于患者免疫抑制程度及持续时间、感染部位和病情改善的证据，对于一些转化为慢性肺曲霉病的患者，治疗时间可长达6个月甚至更久。长时间的静脉输注不仅费用昂贵，还有引发其他感染的风险。为缩短住院时间、降低治疗费用、预防感染，以及减少静脉注射所致的疼痛及其他危险，《关于施行<抗菌药物临床应用指导原则>的通知》[8]中提到，患者病情好转时，应尽早选择口服给药，降低静脉注射风险。
“长期抗战”中，药物的性价比也是医患所关心的问题。在国家政策的鼓励下，许多国产仿制药已取得了优异的成绩，复锐®伏立康唑为国产仿制药，相较于原研药，它的疗效相当，但价格更低，为广大IA患者提供了新的选择。
此外，伏立康唑具有多种口服剂型供临床患者选择，如片剂、胶囊、分散片等。吞咽困难为许多IA患者服药时面临的难题，如血液病患者化疗后，绝大部分患者出现恶心、呕吐、乏力、难吞咽；干细胞移植患者移植后出现排异，容易出现口腔糜烂，造成吞咽困难。复锐®伏立康唑分散片能崩解于水中形成混悬液，或为吞咽困难的IA患者较理想的口服剂型。
总结
IA严重危害人类健康，对于伴有免疫功能受损的感染高危人群，临床医生应高度警惕,及早预防，对可疑感染及时进行诸如CT、G/GM试验、真菌培养鉴定及药敏试验等检测，以助于进行早期诊断和有效治疗。目前，对于已确诊曲霉感染的患者，伏立康唑仍为治疗IA的首选药物，对于高危病例应考虑联合用药。由于IA的治疗周期较长，临床医生应充分考虑患者身体素质，选用合适的给药方式与药物剂型，使药物充分发挥疗效，以减少患者痛苦。
参考文献
[1]陈勇,卢中一,靳远,等.烟曲霉对唑类药物耐药研究的最新进展[J].中华流行病学杂志,,37(12):1687-1692.
[2]Brown GD, Denning DW, Gow NA, et al.Hidden killers:human fungal infections[J]. Sci Transl Med, ,4(165):165rv13.
[3]Dai Z,Zhao H,Cai S,et al. Invasive pulmonary aspergillosis in non-neutropenic patients with and without underlying disease:a single-centre retrospective analysis of 52 subjects[J]. Respirology ,,18(2):323-331.
[4]Wang W,Zhao CY,Zhou JY,et al.Invasive pulmonaryaspergillosis in patients with HBV-related liverfailure[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis,,30(5):661-667.
[5]Patterson T F , Thompson G R , Denning D W , et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: Update by the Infectious Diseases Society of America[J]. Clinical Infectious Diseases, :ciw326.
[6]中华医学会重症医学分会. 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南()[C]// 中法危重病学论坛暨北京医学会危重病医学专业委员会会. .
[7]中国侵袭性真菌感染工作组. 血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第五次修订版)[J]. 临床医学研究与实践, , 56(20).
[8]http://www./mohyzs/s3573/04/18544.shtml
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