为了帮助 ICU 患者免受干扰，镇静药物的使用必不可少。那么这些镇静药物各自都有哪些特点？怎样合理使用呢？
作者：李鸿政
来源：医学界急诊与重症频道
ICU 危重症患者往往口不能言、手不能动，但可能仍然保留对外界的感觉、记忆和意识。ICU 里面彻夜灯光长明、各种有创检查、各种插管、冰冷的仪器声音、报警声音以及隔壁床需要抢救时的紧张气息都可以影响到他们，他们“恐惧与无助”。镇静和镇痛是保护危重患者的安全且重要手段。ICU 患者理想的镇静水平，是既能保证患者安静入睡又容易被唤醒，也就是要“适度”，过浅过深的镇静程度都是不利的。
ICU常用镇静药
理想的镇静药应有以下几个特点：剂量-效应可预测；半衰期短，无蓄积，停药后能迅速恢复；对呼吸循环抑制小；代谢方式不依赖肝肾功能；物美价廉。
理想很丰满，现实很骨感。又要马儿跑，又不给马儿吃草，天底下暂时还没有这么好的事情，所以，目前尚无药物能完全符合以上所有标准。
虽然没有完美的镇静药，但我们有比较好的、拿得出手的苯二氮卓类和丙泊酚。苯二氮卓类作用存在较大的个体差异，用要上要按个体化原则进行调整。最常用的苯二氮卓类是咪达唑仑（咪唑安定）、劳拉西泮（氯羟安定）和地西泮（安定）三种药物。而丙泊酚特点是起效也很快，作用时间更短，撤药后可迅速清醒。
ICU常用镇静药
药物
特点
用法
不良反应
咪达唑仑
短效，静注2.5min起效，5-10min达峰值，持续30-120min
负荷剂量：0.03mg/kg
维持剂量：0.04-0.2mg/kg/h
有可能发生呼吸抑制
劳拉西泮
中效，起效较慢，持续时间长，个体差异巨大
间断用药：0.02-0.06mg/kg，q2-6h；持续用药：0.01-0.1mg/kg/h
溶剂相关性酸中毒和肾衰（大剂量时）
地西泮
长效，静注2-3min起效，3-5min达峰值，半衰期20-40h
间断用药：0.03-0.1mg/kg，q0.5-6h
剂量大时引起呼吸抑制和血压下降
丙泊酚
最常用，起效快，
负荷剂量：1-3mg/kg
维持剂量：0.5-4mg/kg/h
咪达唑仑：是苯二氮卓类中水溶性最强的药物，作用强度是地西泮的2-3倍，起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于急性躁动者。但如果静注速度过快或剂量过大，可造成呼吸抑制、血压下降，应注意。ICU 用来镇静时，可以先用负荷剂量（比如静脉注射 2 - 5 mg），然后泵注维持（比如咪达唑仑 40 mg + 生理盐水 40 ml，泵注速度可以从 2 ml/h 开始，酌情调整），如果仅仅是段时间镇静（比如术后烦躁病人），则单剂量静注便可，无需泵注维持。
劳拉西泮：水溶性较低，效能是咪达唑仑的4-7倍，由于脂溶性不高，透过血脑屏障较慢，所以起效慢，而持续时间长，故不适用于急性躁动。劳拉西泮是 ICU 患者长期镇静治疗的首选药物。优点是对血压、心率无明显影响，对呼吸无抑制作用。缺点是苏醒慢。
地西泮：作用强度与剂量相关，是最早应用的静脉用镇静药，为长效脂溶性苯二氮卓类药物。大剂量时可引起一定的呼吸抑制和血压下降。地西泮单次给药起效较快，苏醒也较快，也可用于急性躁动患者的治疗。
丙泊酚：目前最常用的静脉镇静药物是丙泊酚，除了用于麻醉期间，也用于 ICU 的镇静。丙泊酚后苏醒很快，即使长时间输注丙泊酚仍可迅速清醒。但单词注射丙泊酚可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤其是心功能差的患者。值得指出的是，丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，长期或大量使用可导致高甘油三酯血症。
右美托咪定：是目前唯一兼具有良好镇静、镇痛作用的药物，是一种完全性中枢α2受体激动剂，有很强的镇静、抗焦虑作用，可用于术后镇痛、镇静，而没有吗啡类的呼吸抑制方面的不良反应，半衰期短（2h），对短时间或长时间镇静均有较好效果，但价格昂贵，目前在ICU中尚未得到普遍使用。但它也不是完美的，持续使用右美托咪定可引起心动过缓和低血压等后果，应注意。
镇静药使用相关细节
地西泮、咪达唑仑能产生快速的镇静作用，能用于急性躁动的患者，但是对于还没有气管插管的患者而言，要谨慎使用，因为有呼吸抑制的危险。而如果患者已经有气管插管并且辅助通气治疗，那就大胆用吧。
镇静药物的给药方式应以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标（常用剂量如上表）：
短期（小于 3 天）镇静，丙泊酚和咪达唑仑产生的临床镇静效果相似。而丙泊酚停药后清醒更快，拔管时间明显早于咪达唑仑，但未能缩短患者在 ICU 的停留时间。劳拉西泮起效慢，清除时间长，容易发生过度镇静。所以，ICU 患者短期镇静首选丙泊酚和咪达唑仑。
长期（大于3天）镇静，丙泊酚比咪达唑仑苏醒更快、拔管更早。
在诱导期，丙泊酚较容易出现低血压，而咪达唑仑容易发生呼吸抑制。
镇静后，记得应用评估工具经常评估镇静效果，调整用量，达到设定的镇静深度后，逐渐减量或每天停药一段时间，以此减少镇静时间的延长。可在镇静过程中实施每日唤醒计划。
常用的镇静评分表有Ramsy评分：
Ramsay评分
分数
状态
1
患者焦虑、躁动不安
2
患者配合，有定向力、安静
3
患者对指令有反应
4
嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷
5
嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝
6
嗜睡，无任何反应
参考文献
[1] 邱海波：ICU主治医师手册
[2] 刘大为：实用重症医学
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