摘要：通过分析自《金匮要略》由宋人删定成书后学术研究的简要历史 , 认为其学术发展大致经历了宋明作为方书以散在研究为主、清代受乾嘉学派影响以注释研究为主及民国时期受西学影响为甚强调经验与实证为特征等三个时期，是一个与时俱进、继承与发展并重的过程。明确这一问题，对于确定当前《金匮要略》研究的主导方向 , 具有重大现实意义。
作者：李成卫 , 王庆国
关键词：金匮要略；学术研究；历史
《金匮要略》(下称《金匮》)以脏腑辨证为核心内容，对中医学临床各科均有指导作用。然而，对其学术思想史的研究却相当薄弱， 对其学术思想发展的一般规律知之甚少。本文考察历代《金匮》研究类著作的形式、内容特点，分析其学术发展的条件、政治文化背景和医学内在需求，认为《金匮》从宋人删定成书后，经历了宋明作为方书以散在研究为主，清代受乾嘉学派影响以注释研究为主及民国时期受西学影响为甚，强调经验与实证为特征等三个时期，其研究是伴随时代的发展不断发展和创新的。清代是《金匮》学兴盛并真正成为医学圣典的时期，古人经典注释的研究方式也是一种继承与发展、延续与创新相结合的方法。探讨这一问题，对于明确当前《金匮》研究,在继承前人成果基础上适应时代要求不断创新的主导方向，具有重大现实意义。
1.宋明时期《金匮》作为方书以散在研究为主
1.1《金匮》成书于宋代
《金匮》是汉代张仲景《伤寒杂病论》中的一部分，为北宋校订医书局孙奇将《金匮玉函要略》“断自杂病以下，终于饮食禁忌”而成。《金匮玉函要略》为北宋翰林学士王洙于蠹简中所得，分三卷，上卷辨伤寒，中卷论杂病，下卷载其方，并疗妇人。故作为图书而言， 今本《金匮》为宋人删定，与《金匮玉函要略》、《伤寒杂病论》已不同。
1.2宋明时期以散在研究为主
宋明时期，《金匮》的内容多作为方论散在于医著中，全注本只有明初赵以德的《金匮方衍义》，且流传不广。明·俞桥云：“元金以来，世寡经见。诸家或载《金匮》方治，多于他书中得之耳。”明·徐镕云：“惜乎世莫有能知者。”谢观《中国医学源流论》云：“治者远较《伤寒》少，宋元人皆无注释，明初赵以德乃有《衍义》之作，其书传本甚少，故《四库》著录，惟得徐忠可所注。”
1.3宋明时期《金匮》尚未成为实际的医学经典著作
作为医学经典著作，应当具备三个特点：一是形成最早；二是原著文本原貌得到维护，并为注疏；三是流传广泛。《金匮》在被奉为经典，多指其最早。如李东垣《内外伤辨惑论》云：“易张先生云：仲景药为万世法，号群方之祖，治杂病若神。后之医者，宗内经法， 学仲景心，可以为师矣。”但流传不广，注本仅有一个，也流传不广，因而在宋明时期 ，《金匮》不是一个实际的经典著作。
明代医学以《黄帝内经》为经典，张景岳以之为 “三坟之一”、 “发明至理，以教后世” (《类经·序》)之书。其学科体系，《内经》之下，临床则分伤寒宗仲景、热病法河间、内伤尊东垣、杂病用丹溪四家，如明·李梃《医学入门·伤寒序》：“仲景伤寒立论，万世典也；河间温暑补方，三时用耳；至于传经直中，分别阴阳杂证，乃丹溪之独见，伤寒大义如此。然西北风高，伤寒者多；东南地燠，内伤者多，是以东垣又作《内外伤论》以辨之……三世四家之书，缺一不可。” 如明·吴正伦《脉症治方·凡例》“脉明而后审症。症不审，则无以施治。故论症专以《内经》为主，次以刘张李朱四家议论为羽翼……治法不明，则用药无所据。故治法亦以《内经》、四子为主然后参以诸家之说。”张仲景以论伤寒而与刘、李、朱三家并称,《伤寒论》、《金匮》尚未成为《内经》之下、诸书之上的医学经典，则是显而易见的了。
2.清代《金匮》医学经典地位的真正确立
2.1受乾嘉学派的影响《金匮》在清代出现大量注本
明末清初，学者反思明亡教训，恢复儒家经典的权威地位，以“经世致用”匡正世事；至乾隆、嘉庆时期，发展为以考据为治学主要内容的学派。《金匮》研究，受该学派的影响，也出现了大量注本。
2.1.1二者同时出现
乾嘉学派兴盛于乾嘉时期，但其起源于清初学者黄宗羲、顾炎武、方以智等人对儒家经典的研究、注释。《金匮》的注本大量出现，也在清初。如徐彬的《金匮要略论注》(1671)，程林的《金匮要略直解》(1671)，李彣的《金匮要略广注》及周扬俊的《金匮玉函经二注》（1687）等几个最早注本，均成书于康熙年间。其后，受《伤寒论》错简的影响，出现了《金匮》类著作。如沈目南认为《伤寒例》是王叔和插入，《脏腑经络先后病》“夫人秉五常”一条，才是《伤寒论》、《金匮要略》的总纲，并把它列为首条。《沈注金匮要略·凡例》：“王叔和编辑伤寒杂证，原是一书，统名《金匮玉函经》，诚仲景功臣，功莫大焉。惜以己见插入，致使先圣之意反晦。盖《金匮》首章，原该伤寒、杂病通部之序列，而第一卷，乃通部查病治法之纲领……而叔和复添蛇足，更作序例……余今一概删去。”其后，吴谦《医宗金鉴》、叶子雨《金匮阙疑》、高学山《高注金匮要略》， 均以“夫人秉五常”为总纲，列为首条。如《医宗金鉴》“此篇乃一书之纲领，前人误编为次篇，先后失序，今冠于首，以统大意”。黄元御《金匮悬解》，不但类编章内条文，更把全书病症依次按外感、内伤、外科、妇人分类编排；魏荔彤《金匮要略本义》，以《周易》之辞、占，类推《金匮》病的常与变和文与法，是对《金匮》内在诊治体系的探索。
2.1.2《金匮》研究的发展理路与乾嘉学派同步
乾嘉学派分两期，第一期以顾炎武等学者为代表，学术特点为博大；第二期以乾嘉时期段玉裁为代表，学术特点为专一，反宋学。《金匮》研究也有第一期博采众家，乾嘉后第二期专以《内经》等汉唐医著为注而否定宋明医家。如早期的《金匮要略广注》，其名广注，而引述前贤见解颇多；注释源本《内》《难》，又博采金元及明代诸家之说，阐发原文重在理、法。如书中征引徐之才、朱肱、许叔微、张子和、朱丹溪、王履、张兼善、赵养葵、楼全善、王三阳、喻嘉言以及妇科之郭稽中、武之望，本草之陈藏器、李时珍等著述外，旁及《周易》、《尚书》、《虎钤经》等非医学著作。而乾嘉以后的《金匮》注家，有了新的学术倾向，开始注重以汉唐医学医著注释，而否定金元以后出现的命门水火、五行生克制化及气味厚薄、引经报使等学说注家和注本。如黄元御把刘河间、朱丹溪二人称之为“二悍”， 把明代薛己、张景岳之辈称做“群凶”，说当时的医风是“二悍作俑，群凶助虐” 。受他影响的医家有张琦、欧阳兆熊等，他们共同的特点就是鄙薄金元以来诸家学说 。 再如陈修园《长沙方歌括·劝读十则》：“刘张朱李四家，虽尊仲圣之名，鲜有发挥。更有庸妄者，颠倒是非。”又其《金匮要略浅注》，以《灵枢》、《素问》更正其前注家的观点：“然改正处以《灵枢》、《素问》为主，以《难经》为辅，以《千金》、《外台》等书而推广之，以各家注刻而互参之，必求其与仲师本章节上下节有阐发无滞者，然后注之。”陈氏反对明代温补派笼统浮泛的治疗思想，提倡使用经方。
2.1.3注家强调《金匮》的经典地位，无不以儒家道统作比
如徐忠可把《金匮》与其他医著的关系，同儒家经史与百家著作关系类比。谓：“张仲景者，医家之周孔也。仲景之《伤寒论》、《金匮要略》，医家之六经也。” “不习经义，不可以论史；不读史，不可以衡论百家之书……此余著《金匮要略广论注》，正如六经既明，则古今诸史不期而自明。 谓源流既正，即复泛涉方书，自有朝宗之好耳。”(《金匮要略广论注·自序》)
2.2这些注本的出现，奠定了《金匮》的经典地位
2.2.1成为一部初学入门和考试之书
大量注本的出现，并广为传播，使《金匮》成为一个医学经典著作。如周扬俊《金匮玉函经二注·自序》提倡读仲景书并云：“尝思事不师古，其法不立；师古而不师圣人，其理不精……故仲景既著伤寒论垂万世法，而复出其心思，著《金匮玉函经》为杂证矩范，使天下后世有志此者，于此启悟。”李彣著《金匮要略广注》的原因，亦为《金匮》“摒置不讲,医家几欲覆瓮”，“不忍坐视泯灭”而做。陈修园《长沙方歌括·劝读十则》“以读仲师书，为第一劝”。而清代把《金匮》作为国家医学考试基本科目，后又加试《医宗金鉴》，而于谦的《订正金匮要略》就在其中。
2.2.2随着《金匮》及《伤寒论》注本的增多，张仲景的地位也得以脱离“四家”而真正成为医圣
如徐灵胎《医学源流论·四大家论》：“医道之晦久矣。明人有四大家之说，指张仲景、刘河间、李东垣、朱丹溪四人，谓千古医宗。此真无知妄谈也。夫仲景先生，乃千古集大成之圣人，犹儒家之孔子。河间、东垣，乃一偏之学。丹溪不过斟酌诸家之言，而调停去取，以开学者便易之门。此乃世俗之所谓名医也。三子之于仲景，未能望见万一，乃跻而与之并称，岂非绝倒？如扁鹊、仓公、王叔和、孙思邈辈，则实有师承，各操绝技，然亦仅成一家之言。如儒家汉唐诸子之流，亦断断不可与孔子并列，况三人哉！”陈修园《长沙方歌括·劝读十则》：“明时以张长沙与刘河间、李东垣、朱丹溪为四家。此李士材之误也。张石顽云。张是长子和，当知相沿之误。”黄元御将皇帝、岐伯（《内经》）、秦越人（《难经》）、张仲景（《伤寒论》、《金匮要略》）四人称之为四圣，肆力于阐释四圣之书，撰有《四圣心源》、《四圣悬枢》等书。信奉黄元御的欧阳兆熊把医学书籍和儒学经典相比拟，认为“《素问》、《灵枢》，医之六经也；《伤寒》、《金匮》，医之四子书也。”他把医家黄元御比作是儒家的朱子（朱熹），认为“宗黄氏即以宗仲景，不宗仲景，黄、岐之法不立；不宗黄氏，仲景之法不明”。
2.2.3《金匮》与《伤寒论》并列，处于《内经》、《难经》之下、其它医著之上的地位得到确立
其实例不止在注本中以儒家道统类比，以仲景为医家之孔子、为圣人，《金匮》、《伤寒论》相当于儒家的六经，高于其他医著之上，这在综合性医著中也有反映。如张璐《张氏医通·凡例》：“是编首列《灵》、《素》病机，次则《金匮》治例，以冠诸论。”徐灵胎《兰台轨范·凡 例 》：“ 每病先叙病原，次《金匮》、《伤寒》，次《病源》、《千金》……”此为《金匮》成为医学经典之又一例证。
2.3《金匮》注释整合病机与方论，是医学发展的一次由博返约
《金匮》的注本，以《内经》及后世医家的理论分析原文病机与方剂的结构，采用的是金元以后关于病机与方论的学术成果；金元以后的病机与方论著作，如《景岳全书》、《证治准绳》，宏大而驳杂，而《金匮》文简义赅，如此注释客观上完成了对病机与方论的整合、由博返约。为此，徐忠可谓《金匮》“乃有药味、有方论之《灵》《素》”。 惟有如此，《金匮》才可能作为后世医著、临床各科的基础，完成其医学经典的作用。
3.民国时期受西学影响强调经验实证成为学风
民国以后，西学东渐，《金匮》学术有出现否定阴阳五行及运气学说、引用西医学知识注解原文和强调经方的经验性与实证性三个特点。如严志鸿《金匮广义》注“风气虽能生万物，亦能害万物”，以空气解“风气”，以空气的“清洁”还是“含有一种微生物”来说明“风气”对万物的“生”、“害”；又解三焦为“网膜”、腠理为“白膜”。曹颖甫注“肝病传脾”， 不从五行生克解，而从肝脾解剖部位解：“肝脏血虚，则其叶燥挺而压于脾。”(《金匮发微》)又以肌肉之间大小缝隙解“腠理”：“所谓腠理者，人身肌肉方斜、长短、大小不等之块凑合而成。凑合处之大隙，即谓之腠；肌肉并众丝而成块，肿丝之小隙，即谓之理”。余无言的观点更为明确，把观点明确写在《金匮要略新义·凡例》中。如其反阴阳五行及运气学说：“本书编辑，一贯《伤寒》之前例。探取诸家学说，以脚踏实地指归，力避空谈。凡运气阴阳等理论，概所不取。偶有阴阳等字，系属代表某事某物者，即不得已而用之。”引证西医：“引证西医学说，择善而从，是者是之， 非者非之。治疗之法，不以中西分是非，而以疗效定优劣。”强调经验与实证：“每一病证，必在其原有条文下，旁引诸家学说，并参自己经验，详为注释，务使得一明确之理论，合理之治疗。”“凡予附列之医治验案，皆余经验之事实，决非捉风捕影之谈可比。”
4.结论与意义
综上，《金匮》其书，是宋人删定，学术地位逐步提升，到清代才成为一部真正的医学经典著作，并非从汉末张仲景时代至今始终是。《金匮》研究是伴随时代的发展不断发展和创新的，“为道屡迁”，“唯变所适”，不同时代，学术外部的环境不同，《金匮》研究的学术特色也会相应改变。注释并不意味着守旧复古。古人认为：“经以载道。”如朱震亨(《局方发挥》) 曰：“仲景之书载道者也，医之良者引例推类，可谓无 穷之应用。”注释经典，关键在于“体道”。不同时期、 不同注家“体道”之不同，造就了学术的发展。
探讨这一问题，对于明确当前《金匮》研究，在继承前人成果基础上适应时代要求不断创新的主导方向，具有重大现实意义。继承，既要研究《金匮》中张仲景医学的原本体系，也要研究历代医家研究《金匮》学术的历史，为学术的发展与创新奠定基础并指导方向；创新，就是要在《金匮》研究中反映最新的临床各科共性的病机与治法的研究成果，精练出共性的辨证论治规律和方法，以便更好地为临床各科提供一个适应现代医疗实践要求的技术平台。
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