史载祥教授应用马钱子的临床验案举隅（一）
(-09-09 21:33:39)
华祥医塾
马钱子，又名马前子、番木鳖，因有剧毒，往往为医家所畏惧。若炮制不当，或辨治有误、服用过量，可引起中毒反应，甚至呼吸麻痹致死。但马钱子具有开通经络、宣痹疗瘫，祛瘀消癥之突出疗效，用之得当可以起沉疴、疗重病、见奇效。尤其对某些现代医学尚无特效或束手无策的疑难重症，常可起到意想不到的效果。在跟师期间见史老师应用马钱子，每能“峰回路转、柳暗花明”，印象深刻，获益良多，现试举数例史老师应用马钱子治疗的临床验案。
验案一 脑梗塞恢复期
患者齐**，男，52岁，2月27日初诊。患者脑梗塞后2个月，经住院输液康复治疗，仍有言语不利，右侧肢体麻木、无力，右上肢不能持物，右下肢活动欠灵活，可扶杖行走，自觉膝软无力。大便干结。既往糖尿病史，血糖控制差，左下肢动脉硬化闭塞支架术后史。头颅CT报告：双基底节、放射冠、半卵圆中心多发脑梗塞。左侧顶叶大片低密度病变，考虑梗塞后软化灶。脑白质病，脑萎缩。脉细涩，舌暗苔腻。给予益气养阴祛瘀通络：
生黄芪60g 赤芍30g 川芎15g 天花粉60g
苍术30g 三棱15g 莪术20g 鸡内金15g
炙乌蛇30g 金银藤60g 威灵仙15g 鸡血藤30g
地龙30g 红景天30g 白蒺藜15g
7剂 水煎服
七日后复诊，诉始服药觉胸口闷热，三剂后闷热除。症状改善不显。上方生黄芪加量至120g，并加伸筋草30g，白芍30g，炙甘草10g，马钱子粉0.6g（冲服）。14剂，水煎服。
三诊4月3日。患者服上药后未再有胸闷、热感。言语较前流畅，可说整句，发音较前清楚。上肢较前有力，可持举轻物。效不更方，继服前方巩固善后。
验案二 脑梗塞后遗症、脑萎缩、尿失禁
患者王**，男，70岁。5月15日初诊。既往脑梗史两次。5年前第二次脑梗后下肢无力不能行走，需坐轮椅，言语含混不清，吃饭饮水呛咳，小便失禁，每日需换裤子数条，夜间尿床2-3次。大便干结，5-6日一行。当地医院头颅CT提示脑萎缩、侧脑室扩张。舌质嫩，苔薄腻，脉沉细短滑。给予补阳还五汤加味：
生黄芪60g 地龙15g 赤芍15g 川芎15g
炙乌蛇30g 山药10g 乌药10g 益智仁20g
当归20g 瓜蒌30g 决明子30g 香加皮3g
马钱子粉0.6g（冲服）
14剂 水煎服
6月12日复诊，家人欣喜告之，下肢乏力症状明显改善，可自行站起，在搀扶下行走数步，呛咳减少，小便失禁情况亦有改善。大便干结好转，每日一行。效不更方，上方生黄芪加至90g继服。此后生黄芪逐渐加至100g,地龙加至20g，加水蛭面3g，续服至7月10日复诊，患者诉乏力明显改善，状况最佳时可独立缓慢行走十余分钟，两周前曾有七日漏服马钱子，症状有所反复，一周前加马钱子后下肢无力又逐步改善，现仍可搀扶下行走。小便已能自控，夜间小便1-2次，均自知，未再尿床。
按：两个脑梗塞病例，一为恢复期，一为后遗症期，目前认为脑梗塞后三个月内（恢复期）经治疗和康复训练，受损的神经功能尚可得到一定程度恢复，但三个月后为后遗症期，肢体、语言等功能很难再有改善。但这两个病例均取得良好效果。前者患消渴病史长，近期脑梗，四诊合参，气阴两虚为本，脉络瘀阻为标，故史老师以愈消方益气养阴活血为基础，再配合乌蛇、金银藤、鸡血藤、威灵仙等活血通络药物，二诊加用马钱子更加强起废疗瘫之功。后者虽瘫痪日久已达5年，且伴有呛咳、言语不利、尿失禁等诸多症状，但史老师辨其为气虚血瘀之中风瘫痪导致肢体废用，应用补气祛瘀之补阳还五汤，重用黄芪，并配合乌药、水蛭、马钱子加强益气、活血、通经，患者诸多症状短期内迅速改善。治疗中患者曾漏服马钱子，症状出现反复，补服后依然逐步改善，更加验证了马钱子在治疗神经系统疾病方面“起重疾、疗陈疴”的效验。
（贺琳整理）
验案三 脊柱裂尿失禁
患者刘*，女，11岁，内蒙人。12月16日初诊。患者出生后诊断为脊柱裂，自幼小便失禁。曾于行手术矫治，目前腰骶部脊髓空洞，脊膜膨出。仍小便失禁，每日2-3次不能自控，外出需戴纸尿裤。舌淡红，苔白腻根厚，脉细短，左寸不足。给予益气升陷、补肾活血：
生黄芪30g 知母15g 桔梗10g 柴胡10g
升麻10g 三棱10g 莪术15g 苍术15g
炒白术15g 厚朴15g 附片10g 半夏10g
党参10g 益母草15g 巴戟天10g 桑螵蛸10g
茜草10g 乌贼骨15g 马钱子粉0.3g（冲服）
水煎服，日一剂。嘱带方返家服2-3月，观察随诊。
4月14日随访，诉初诊服药后，尿失禁明显改善，逐渐减少，服药一个月时，2-3周仅发生一次尿失禁。但因心悸，疑为马钱子所致，自行停服马钱子，余药续服，病情尚能稳定。2个月前患者月经初潮，尿失禁随之加重，遂于汤药中加入马钱子粉0.3g/日，症状逐渐改善。
按：此患者系先天性脊柱裂导致脊髓空洞症，可导致脊髓反射功能障碍而出现小便失禁。马钱子所含的番木鳖碱对整个中枢神经系统包括脊髓、延髓、大脑皮质都有兴奋作用，故其改善尿失禁症状应与其兴奋脊髓的反射机能有关。另外，考虑患儿先天不足，配合使用益气升陷、培补脾肾方药，与马钱子相得益彰，使得病情稳定好转。
验案四 风湿性多肌痛
宋**，女，60岁，6月12日初诊。患者5年前冬季擦窗汗出受凉后，次日感双腿疼痛，屈伸困难，周身乏力，曾在外院诊断为“风湿性多肌痛”，予口服激素治疗，症状有所减轻。5年来口服强的松龙5mg/日维持并间断服用中药治疗，仍感乏力明显，以双下肢突出，并感疼痛、发凉、腿沉。无关节红肿变形。北大医院肌活检报告：选择性Ⅱ型肌纤维萎缩。类风湿因子（-），抗链“O”（-），血沉37mm/h。舌暗苔薄中抽，脉弦紧。辨为寒湿痹症，予桂芍知母汤加减：桂枝15g,知母20g,赤芍30g,麻黄6g,防风10,防己10g，炙甘草10g，干姜15g，苍术30g，附子10g，细辛6g，丹参30g，乳香4g，没药4g，当归15g，生石膏60g，怀牛膝15g。7剂，水煎服。
二诊6月26日。患者诉乏力疼痛减轻。药后出汗增加，活动后双腿出凉汗，双下肢仍有发冷、沉重感。上方加生黄芪30g、桑枝30g、马钱子0.6g（冲服）益气活血通络止痛。
三诊7月10日，诉下肢疼痛明显减轻，原仅能行走三、四百米即走不动，现可步行两千米左右。效不更方，既以前方微做加减善后。随诊至8月28日，患者已停药，症状无反复，可随家人至郊区爬山，未感肌肉疼痛。复查血沉降至18mm/h。
验案五 干燥综合征并关节疼痛
患者赵**，女，65岁，1月23日初诊。干燥综合征病史2年，目前强的松片10mg/日维持。仍有口眼干燥，进食馒头需饮大量水方能下咽，乏力腿软，周身关节疼痛，后背疼痛，心烦失眠，纳差便干结难解。舌暗，苔薄黄腻，脉沉细短。给予益气养阴活血解毒：
生黄芪30g 天花粉30g 三棱15g 莪术20g
山萸肉15g 僵蚕15g 生内金15g 白花蛇舌草30g
生地20g 首乌15g 白蒺藜15g 浙贝15g
炙甘草20g 马钱子粉0.3(冲服)
14剂 水煎服
二诊2月27日，患者诉口干略减轻，仍眼干，关节疼痛减轻，吃主食仍需饮水，但饮水量较前减少。上方马钱子粉加量至0.6g，生地加量至30g。
三诊3月13日，患者关节疼痛明显好转，口干眼干亦减，吃饭时主食就菜可下咽，无需再额外饮水。唯服用马钱子后觉胃部灼痛。遂去马钱子，以前方微做调整继服。随诊四个月，患者病情稳定好转，关节疼痛缓解，口中有唾液分泌，口干眼干减轻，食欲改善。
验案六 多发性肌炎
患者李**，男，38岁，7月21日初诊。患者全身乏力半年，加重2个月。就诊时双下肢无力，咀嚼、抬头无力，每次进餐需中间休息2次。因肢体无力行走困难，最多可步行20米。外院诊断为“多发性肌炎”。予口服强的松治疗2月无效。肌酶谱，LDH 567IU/L， CPK 500IU/L， AST 47IU/L， HBD 485IU/L， ALT 47IU/L， CK-MB 47IU/L。肌电图提示肌原性损害。四肢神经传导速度正常。肌肉活检（肱三头肌）提示：病变符合轻度非特异性肌炎。给予健脾起废，益气活血：生黄芪60g，党参15g，苍术15g，三棱15g，莪术15g，薏苡仁30g，淡附片10g，制马钱子粉0.6g（冲服），茯苓15g，炙甘草6g，4剂。以本方略作加减服用2周，患者可从医院步行5公里到天安门广场，无明显疲劳感。于8月11日出院。回原籍黑龙江省。20天后电话随访诉复查心肌酶谱指标均在正常范围。嘱继用汤药巩固一月。停药至今，随访9年，可正常生活，并恢复工作。
按：上述三个案例均为自身免疫系统疾病，均有较突出的肢体、关节疼痛或无力症状。案四体质偏弱，因汗出当风，感受风寒湿邪，痹阻经络气血运行发病。故桂芍知母汤中重用温热性药物，佐以知母、石膏滋阴除郁热，合活络效灵丹加强活血通络。此外，给予马钱子粉0.6克/日冲服通络止痛。案五以口眼干燥为主证，伴见周身关节疼痛，背部疼痛，一派气阴两虚、脉络瘀阻表现，故予愈消方加味益气养阴活血通络止痛。案六多发性肌炎是一种主要累及横纹肌，以淋巴细胞浸润为主的非化脓性结缔组织炎性疾病。中医证属痹痿，早期为痹，后期为痿。本例患者以全身肌肉无力的痿证表现为主。患者有有长期劳累及居住潮湿受冷史，在外务工饮食不节，导致脾肾阳虚，气虚血瘀，湿浊留驻肌肉不化。现全身无力，肢体痿废。治疗以益气
温阳，祛湿活血为法。
马钱子苦寒，有毒，有通络止痛、消肿散结之功。主治风湿顽痹、麻木瘫痪、痈疽肿痛、跌打损伤等。《医学衷中参西录》中说马钱子“开通经络，透达关节之功远胜于它药”。现代药理研究亦发现马钱子具有抗实验性关节炎的作用，且有效部位为非士的宁生物碱。另外，马钱子所含的马钱子碱，有较强的镇痛作用，且药效程度较高，维持时间较长。故临床用于风湿痹通、关节疼痛常可获奇效。参考张锡纯在治疗肢体痿废的“振颓丸”中使用了制马钱子之法。
验案七 肝癌
患者韩**，女，59岁。1月20日初诊。患者既往乙肝、肝硬化史，10月因腹部不适、恶心就诊，B超发现肝巨大占位，诊断为肝癌。分别于11月、1月两次行介入射频治疗。现患者感两胁胀痛，背痛、胃脘痞满，恶心，纳差，口苦，乏力易倦。舌暗，齿痕，苔白，脉沉细弦。予益气养血，活血解毒：
生黄芪40g 升麻10g 柴胡10g 桔梗10g
知母20g 三七面3g 水蛭10g 半枝莲30g
白花蛇舌草30g赤芍60g 炙甘草10g 茵陈15g
金钱草30g 仙鹤草30g 阿胶10g 麦冬15g
五味子10g 西洋参12g 党参30g 山萸肉15g
生内金15g 壁虎10g 马钱子粉0.6g（冲服）
15剂，水煎服。
4月14日复诊，患者两胁胀痛减轻，觉隐痛，乏力减，精神佳，纳可，体重无明显变化。复查腹部MRI提示弥漫性肝硬化，肿瘤病变仍存在，活性较低，脾大，少量腹水。舌脉大致同前。既以前方微做调整巩固。
6月26日复诊，患者精神佳，乏力减，诉两胁胀痛，间断加重，偶心悸气短。纳眠可，二便尚调。复查腹部CT提示：癌肿病灶较4月无明显变化，脾大，无腹水。继服前方善后，随访至今，患者病情稳定。
按：《中药志》记载马钱子功用：散血热，消肿毒。治痈疽，恶疮。近年来的研究发现，马钱子还具有抗肿瘤作用，且无论是体内试验还是体外实验，马钱子碱对多种肿瘤细胞均有显著的抗肿瘤作用、并涉及多种抗肿瘤机制。本案为肝癌患者，曾行两次介入治疗，但瘤体仍然存在，并合并肝硬化、脾大、腹水，病情复杂。史老师针对气血不足给予升陷汤合生脉散加阿胶，以期益气养血、培本固元，提高机体免疫力；同时给予半枝莲、白花蛇舌草、壁虎等配合马钱子清热解毒抗肿瘤治疗。患者服药半年，乏力、胁痛等症状减轻，辅助检查提示癌肿无发展，且腹水已吸收。提示中药治疗在抑制肿瘤的同时，改善患者临床症状，提高生活质量，延长寿命。
史老师临床擅用马钱子，侍诊所见案例，常见奇效，尤其在治疗顽痹、久瘫、癌肿等疑难重症中，可起到毒药峻剂起沉疴的效果。
但因本药有毒性，临床使用需注意药物的品种、炮制、用量、疗程等问题。马钱子又名马前子、番木鳖，所含的主要生物碱的士宁和马钱子碱，既是主要的生物活性成分，又是主要毒性成分，经过炮制可减低马钱子的毒性。 历代记述的马钱子的炮制方法较多，如豆腐制《本草纲目》、牛油炸《鲁府禁方》、香油炸、泡去毛《良朋汇集》、水煮黄土炒、甘草水煮后麻油炸《串雅补》等；现代有油炙法、砂烫法、烘烤法、漂煮烫炒法等。其中砂烫法较其他方法容易控制温度和操作过程，从而保证炮制后所含生物碱含量稳定，故《中国药典2000版》规定马钱子炙法为砂烫法。我院所采用的马钱子炮制方法遵循《北京市中药饮片炮制规范版》制定的砂烫法炮制，即将河砂以武火180-220摄氏度炒至灵活状态时，加马钱子，烫至外表面棕褐色、皱起，内部红褐色并起小泡时，取出，筛去河砂、祛除残存绒毛粉碎成粉。成品含的士宁0.78%-0.82%，含马钱子碱小于0.50%。药典规定马钱子用量为0.3g至0.6g。史老师认为本药为通经络、除痹痛、抗肿瘤之良药、峻药。在辩证准确基础上，严格掌握用量(一般不超过0.9克/日)，体质弱者可从小量开始（0.3克/日）逐渐增加，并密切观察药后反应。对于需较长时间服用马钱子的患者，嘱其持续服用一个月后，停用一周，再继续服用，可避免体内蓄积中毒。跟师过程中，见老师如上用法，有效而安全，从未见中毒及不良反应者。
因其性味苦寒，亦有医家将其作为开胃药、治疗咽喉肿痛、喉痹的药物。但马钱子毕竟为有毒之品，对于食欲不振、咽痛等轻疾，完全可以选无毒的其他药物如内金、黄连、连翘等代之。
另外，本药又名番木鳖，在使用中往往易与木鳖子相混淆。木鳖子为葫芦科植物木鳖的种子，种子外形略呈扁圆形或近椭圆形，边缘四周具不规则的突起，呈龟板状，灰棕色。而马钱子的种子为圆盘形，直径1-3cm，表面灰黄色，密被银色绒毛。两者外形较易区分。番木鳖性甘凉味苦，有小毒。木鳖子主要成分含含木鳖子酸、丝石竹皂甙元等，功用散结消肿，攻毒疗疮。用于疮疡肿毒，乳痈，瘰疠等，临床也常用于治疗肿瘤性疾病，用量较马钱子可稍大（药典规定为0.9g-1.2g），亦需注意其毒性反应。
马钱子
木鳖子
史老师按语：
马钱子虽峻猛有毒，但如畏废不用，实埋没良药。朱良春前辈常云：“马钱子是中药里的一个‘异数’，其味极苦，却能开胃进食；其性极寒，却能宣通经脉，振颓起废”。朱老曾用制马钱子，用量可达每日2g，但炮制法与本文有别，是将马钱子水浸去毛，晒干，置麻油中炸，炮制过程中，可取一枚用刀切开，以里面呈紫红色最为合度。张锡纯氏所创“振颓丸”，每日用药约0.8g-0.9g，其炮制法较复杂，也为其自创，先去净毛，水煮两三沸捞出，将外皮刮净，置热汤中浸泡3昼夜后再用香油煎至纯黑色，中心微有黄意是度，再将马钱子捞出，用温水洗净油气方可 。另王清任《医林改错》载龙马自来丹治癫痫,每服3-4分，约含马钱子0.9g-1.1g，其中马钱子制法也是以香油炸至中心呈紫红色为度。张锡纯谓马钱子“其毒甚烈……然治之有法，则有毒者，可至无毒”。可见炮制是关键。所以应用马钱子时，要察其炮制方法，及规范剂量，切不可大意、孟浪行事。
(贺琳整理）
如果觉得《史载祥教授应用马钱子的临床验案举隅》对你有帮助，请点赞、收藏，并留下你的观点哦！
