作者：上饶市第二人民医院 肝病科 主治医师 王春喜 擅长：慢性乙肝、丙肝等病毒性肝炎的治疗
慢性乙肝的关键治疗是抗病毒，目前全世界权威乙肝指南推荐的一线治疗药物是三种：长效干扰素、恩替卡韦、替诺福韦。大多数的乙肝患者还是适合服用核苷（酸）类似物，口服抗乙肝病毒药物有五种：恩替卡韦、替诺福韦、替比夫定、阿德福韦酯、拉米夫定，恩替卡韦和替诺福韦是一线药物，那么其他三种药物是否应该永远退出抗病毒治疗的历史舞台呢？
张大哥是一个残疾人，慢性乙肝反复发作，考虑到他是“小三阳”肝炎，病毒量只有四次方拷贝，转氨酶比较高，没有肾脏基础疾病，家庭贫穷，我建议他服用国产阿德福韦酯单药抗病毒治疗，替他联系了药品厂家，每天只需要四元钱。张大哥服用阿德福韦酯取得了很好的疗效，半年后病毒转阴，肝功能恢复正常，肾功能和无机磷也一直正常。服用阿德福韦酯四年，乙肝表面抗原定量持续下降，目前只有60 IU/ml，相对于张大哥来说，国产阿德福韦酯单药就是最适合他的“一线治疗药物”。
小郑乙肝反复发病以后，到门诊找我诊治，我建议他首选国产恩替卡韦治疗，并且告诉他：恩替卡韦是全世界公认的一线治疗药物。小郑服用恩替卡韦以后，出现了反复发作的头痛，排除了其他原因以后，初步考虑是服用恩替卡韦所致（这种情况非常罕见）。我建议小郑换用国产拉米夫定联合国产阿德福韦酯治疗，头痛很快缓解。联合治疗半年以后，小郑的肝功能和病毒量都恢复正常了，一年后出现了HBeAg 血清转换，转成了“小三阳”，目前已经巩固治疗了三年。相对于小郑来说，拉米夫定联合阿德福韦酯就是最适合他的“一线治疗药物”。
小芳干扰素治疗失败以后，我建议她可以考虑尝试使用替比夫定联合阿德福韦酯治疗。小芳又到上海找相关专家咨询，上海专家建议首选一线药物恩替卡韦或者替诺福韦。小芳最终还是接受了我的建议，替比夫定联合阿德福韦酯治疗。两种药物联合治疗一个月后，HBVDNA定量、乙肝表面抗原精确定量和HBeAg定量均大幅度下降，谷丙转氨酶明显升高。六个月后转成了“小三阳”，两年后出现了乙肝表面抗原转阴，考虑到小芳的肌酸激酶明显升高，我建议她换用国产恩替卡韦维持治疗一年再考虑停药观察。相对于小芳来说，她在干扰素治疗失败以后，替比夫定联合阿德福韦酯就是最适合她的“一线治疗药物”。
因为考虑到拉米夫定或者替比夫定单药治疗的耐药率很高，我从不长期单独使用拉米夫定或者替比夫定。有时候会根据患者的经济状态、个体差异和生育情况等，灵活选择阿德福韦酯单药、拉米夫定联合阿德福韦酯、替比夫定联合阿德福韦酯等。需要强调一点，在为乙肝患者处方抗病毒药物时，我大多数时候还是会选择一线治疗药物：恩替卡韦或者替诺福韦。
所谓的一线治疗药物，其实是相对的，阿德福韦酯、拉米夫定、替比夫定这些二线治疗药物，在医生的合理使用下，也能发挥很好的治疗作用。每个乙肝患者的具体病情不同，对药物的代谢情况也千差万别，适合你的就是一线治疗药物。
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