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图*首都国医名师郝万山教授
《内经》有云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。咳嗽为临床常见病,但致病因素各有不同,根据不同病因其治法也各不相同。
本期视频摘自第九期“讲透经方”名老中医学术经验传承班武汉站。
首都国医名师郝万山教授讲授的《咳嗽辨治》课程中的精彩内容。
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太阳病,下之微者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之
这是在外感病的病程中,部分邪气陷入胸中,使肺气不利而表现的喘,是用桂枝汤解肌解表,加厚朴杏子,宽胸降气利肺兼以治喘。
此方在临床中亦可以治疗风寒外感,有汗,又见轻度咳嗽,胸闷憋气。
太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。
郝万山教授在课前为大家讲授肺为凹陷在体内的皮肤。
寒邪闭表之后,表气的闭郁也就影响到肺气的宣发肃降,于是肺气上逆而喘,于是用麻黄汤发汗散寒,宣肺平喘,因此,麻黄汤是治疗喘证为主。
发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
在一个外感病的病程中,出现了汗出而喘,张仲景这个时候就要进行鉴别。
此是否为桂枝加厚朴杏子汤证呢?
张仲景一看说不可更行桂枝汤,此不为中风兼喘证,不能用桂枝汤,桂枝加厚朴杏子汤属于桂枝汤类方,因此排除了用桂枝加厚朴杏子汤。
那此证是否为麻黄汤证呢?
麻黄汤证为无汗而喘,此证为汗出而喘,故非麻黄汤证。
那是否为小青龙汤证呢?
小青龙汤为寒邪闭表,内有水饮,内水和外寒相合,水寒犯肺所出现的咳嗽,那外表也是无汗的,故排除了小青龙汤在证。
在伤寒论中还有一种可能出现汗出而喘的,那就是阳明里热,阳明里实,
因为阳明肺与大肠相表里,当阳明实热向上迫肺的时候,会出现汗出微喘、喘而不得卧,喘,头晕,连躺都躺不下。
那现在是不是阳明里热迫肺的喘呢?
阳明里有热时,病人也是多汗的,但是原文中“无大热”,就是告诉我们,此证无阳明里热证所见的大热。
因此,张仲景短短的一句原文,就把《伤寒论》中所有出现的喘证均做了鉴别。
最后得出,汗出是里热逼迫津液外出所导致,喘为肺气不得宣降,上逆所致,
此为有热在肺,辨证为邪热雍肺,遂用麻黄杏仁甘草石膏汤,清肺热,宣肺气
伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。
“伤寒表不解,心下有水气”此叙述的是该病病机,外有表寒,内有水饮。
“干呕”是水饮上犯,胃气上逆的表现,
“发热”是外有表寒的表现,外寒与内饮相合,水寒犯肺,肺气上逆,或者出现了咳,咳嗽,最后,或者出现了喘。
这是之前在《伤寒论》中出现的治喘的方子,张仲景也用来治疗咳嗽。
那么咳嗽后面的或见证是怎么回事呢?
“或渴”是饮邪不化,津液不布。
“或利”是水邪下侵肠道。
“或噎”是水邪阻滞胸中气机。
“或小便不利”是三焦不畅。
“少腹满”是水邪下侵,阻遏气机。
伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已渴者,此寒去欲解也。小青龙汤主之。
“伤寒心下有水气,咳而微喘”此为小青龙汤证。
在《伤寒论》中治疗咳喘的这几个方子,我们在临床上主要用于治疗外感引起的咳嗽或者喘。
《伤寒论》用柴胡剂治疗咳嗽
伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。
【加减】若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两
伤寒中风5、6天,“往来寒热”是寒邪在经;
“胸胁苦闷”是少阳经脉受邪;
“默默”形容病人心中不爽,高兴不起来的感觉;
“不欲饮食”是少阳气郁,胃气失衡;
“心烦”,胆热扰心;
“喜呕”胆热犯胃,胃气上逆;
“或心中烦而不呕或渴”是兼有阳明里热;
“或腹中痛”是兼有太阴脾经不和,肠痉挛;
“或胁下痞硬”是兼有少阳经脉受邪;
“或心下悸,小便不利”是三焦不畅,水邪内生,水气凌心,心慌心跳;
“或不渴,身有微热”是兼有太阳表证;
“或渴”是水邪犯肺。
因此小柴胡汤的治疗兼证中就有咳嗽,“若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两”,
补药去掉加“五味子”敛肺气,加“干姜”温肺化痰,小柴胡汤可以治咳嗽。
少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。
【加减】咳者,加五味子、干姜各五分,并主下利。
“少阴病,四逆”这不是阳虚,而是阳郁。
为什么是“阳郁”呢?
肝胆气郁导致少阴阳郁,少阴阳郁,四末不达,因此出现了手脚发凉,
其人“或渴,或悸,或小便不利”是少阳三焦不畅,代谢失调,水邪内流,水邪犯肺就咳嗽,水气凌心就心慌心悸,
“或腹中痛”兼有少阴阳郁之后,脾阳虚重,
“或泄利下重”也是脾阳虚重,
“下重”是气机壅滞,用四逆散,
“咳者,加五味子、干姜各五分,并主下利”
“干姜”亦治疗下利。
此外水邪犯肺的咳嗽,用五苓散、猪苓汤、真武汤。
《伤寒杂病论》确立的辨证论治原则,是中医临床的基本原则,是中医的灵魂所在。
在方剂学方面,《伤寒杂病论》也做出了巨大贡献,创造了很多剂型,记载了大量有效的方剂。
郝万山教授多年从事中医教学、临床和科研工作。著有《伤寒论》相关著作16部,在国内外发表有影响的论文70余篇。
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