导读
新型AKI的诊断标志物尿中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白
肾损伤分子
白细胞介素18
人肝型脂肪酸结合蛋白
血清胱抑素C
金属蛋白酶组织抑制剂
胰岛素样生长因子结合蛋白
ACLF并发AKI的防治ACLF预后差，病死率极高，一旦并发AKI更提示预后不良，患者住院时间延长，多器官衰竭的风险更高，30 d的病死率是未并发AKI患者的数倍。随着近年来强调合理的内科基础综合治疗、重视并发症的防治、病因的治疗，加之人工肝，肝、肾器官移植等技术的逐渐开展，使肝衰竭的病死率在一定程度上得到改善。在内科药物治疗的基础上，精神心理治疗、营养支持及适当的休息亦是必不可少的。
应用缩血管药物、肾脏替代治疗（ RRT)、经颈静脉肝内门体分流术及分子吸附再循环系统（MARS）等综合治疗HRS为较实用的方法，肝移植是HRS患者唯一有效的治疗手段。无论是Ⅰ型还是Ⅱ型HRS，血管收缩药物都是优先选择的治疗方式，包括特利加压素、去甲肾上腺素及多米君等。欧洲肝病学会的指南将特利加压素(每4～6 h用药1 mg)联合Alb推荐为治疗Ⅰ型HRS的一线药物，治疗的目标是使SCr＜133 μmol/L，而特利加压素治疗Ⅱ型HRS的有效率约为60％～70％。
1特利加压素是临床应用最广泛、疗效最好的血管加压素类药物，具有选择性收缩胃肠道毛细血管而不收缩肾脏血管、增加体循环阻力、降低血浆肾素浓度、减少血管紧张素Ⅱ的产生、增加eGFR等作用。Alb可升高血浆胶体渗透压、扩充血容量、减轻组织水肿。二者联合应用不仅有助于降低SCr及血浆肾素活性，而且有助于提升血钠、扩容及改善eGFR水平，从而达到改善肾功能的目的。但由于其费用较高，国内使用尚未普及，而使用奥曲肽联合Alb、呋塞米治疗HRS，具有疗效显著、不良反应少、安全等特点，可明显提高HRS的临床疗效，亦是一种治疗HRS较理想的方法［33］。
2RRT是ACLF并发AKI患者有效而重要的治疗手段，可改善患者短期生存率，帮助过渡到肝移植。AKI患者采用RRT的目的是维护水、电解质和酸碱平衡及机体内环境稳定，提供重要脏器的功能和生命支持，促进肾脏恢复功能。有队列研究表明早期RRT可降低28%死亡风险，亚组分析表明早期RRT与较低病死率相关，因此对于AKI患者，早期实施RRT可改善其生存率。对于血流动力学不稳定、有颅内压升高风险的ACLF患者，建议使用连续性RRT，因连续性RRT较间断性RRT液体清除缓慢、持续，血流动力学耐受性更好。MARS是一种经过改良后的特殊类型血液透析，并不能改善对血管收缩剂无效的难治性腹水及Ⅰ型HRS患者的血流动力学状态和肾功能。MARS和RRT仅起到净化血液的作用，均为肝衰竭并发HRS患者肝移植的一种过渡支持治疗，能否提高HRS患者的生存率尚存在争议。目前，对于RRT的起始时机、剂量、停止标准等均没有定论，尤其缺乏我国患者的证据，迫切需要开展相应的大样本临床随机对照研究。
3经颈静脉肝内门体分流术可降低门静脉压力，改善肾血流量，利于肾功能恢复，常用于改善难治性胸腹水、静脉曲张出血及需要手术进行门静脉减压患者的肾功能，但易诱发肝性脑病，故临床选择应权衡利弊。值得注意的是，严重肝衰竭血清胆红素＞5 mg/dl、国际标准化比值＞2或Child-Pugh评分＞11分，并发肝性脑病或严重心肺疾病的患者，不推荐行经颈静脉肝内门体分流术。
4肝移植是治疗ACLF最有效的手段，但不是唯一能够改善HRS预后的方法。无论对于Ⅰ型还是Ⅱ型HRS，肝移植都是解决问题的最终途径，移植术后长期生存率约为65％。移植前SCr水平是术后病死率和是否并发肾功能不全的重要预测因素，对于计划肝移植的患者，术前肾功能的逆转十分重要。研究表明，对于需透析治疗＜8周的HRS患者，肝肾联合移植与单独肝移植相比并无显著优势，反而会因延长移植等待时间而增加RRT的需要和疾病进展的风险。有学者建议，实施肝肾联合移植的适应证包括：肾脏结构性损伤(最好有肾活组织检查证实)；慢性肾病且GFR＜30 ml/min；HRS需要透析，且6~8周后无恢复迹象。相当部分并发HRS的ACLF患者肾功能属可逆，因此HRS不属于肝肾联合移植的适用人群，单独肝移植仍是首选。但由于供体缺乏，费用昂贵，手术复杂风险高，加之术后需长期使用免疫抑制剂等，肝移植的发展受到一定限制。
本文节选自：李小鹏， 吴振平， 张伦理， 等. 慢加急性肝衰竭并发急性肾损伤的诊治进展［J］. 临床肝胆病杂志, , 32(9): 1688-1693.
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