【所属科室】心胸外科
【基本资料】患者，男，51岁
【主诉】查体发现心包囊肿1月
【现病史】患者1月前因冠心病复查心脏冠状动脉CTA时发现心包右侧囊性占位。患者无明显胸闷、胸痛。
【影像图片】
【讨论问题】如何诊断？
【医学影像APP用户讨论】
评论：右侧前中纵隔心包旁见卵圆形低密度影，边界清楚，增强扫描未见明显强化。右侧前中纵隔占位性病变，考虑心包囊肿可能性大。
【结果】
病理诊断：心包囊肿
【病例小结】
心包囊肿占各种先天性纵隔囊肿的4%～7%，发病率约1/10万，可发生于心包任何部位，但右心膈角区居多。多呈椭圆形、圆形和半圆形，少数为其他形态或不规则状；边缘多光滑，无分叶，与周围组织粘连时欠光滑；多数囊肿大小约3cm～6cm，甚至可达24cm以上，较大者可压迫心脏等周围器官发生移位，较小且与周围组织粘连轻微者可见传导性搏动，位于左心缘旁者因为邻近左心室而搏动较明显。
影像学表现
1.胸部X线片表现：部位：多见于右心膈角区，其次为左心膈角区；位于前纵隔者占80%以上；多为单发，极少多发。形态：①密度均匀较淡的肿物阴影，介于肺与心脏之间；多轴位观察始终不能与心脏分离；②多呈圆形、半圆形或椭圆形，边界光滑，与周围组织粘连时可显示欠光滑，叶可有分叶状边缘，少数为水囊状、“元宝”状或不规则形等；③本身无搏动，但可有传导性搏动，多见于较小而无粘连的病例。囊肿与周围组织关系：①可向肺内突出，可与心影和膈肌重叠；②较大者可压迫心脏、膈肌或肝脏使其向健侧移位、局部膨隆或边缘模糊，位于主动脉弓根部者可使心脏正常弧形消失；③囊肿周边肺野一般清晰，少数周围有广泛性粘连时会发生肺纹理推移纠集现象，引起囊肿周围肺野模糊；透视下随呼吸变形者，粘连程度相对较轻。
2. CT表现：发生部位、形态及其与周围组织的关系和 X 线表现基本一致。密度：绝大多数囊肿一般接近水密度（0～20 Hu），极少数病例囊内有感染、岀血等继发性改变时CT表现可以呈较高的软组织密度（30～40 Hu），静脉注射造影剂后病灶图像并无强化。
3. MRI 表现：绝大多数为类圆形、泪滴状或椭圆形的心旁肿块，边缘光滑、锐利，周围可见壁层心包投影的低信号带。在SE序列上表现为近似于脑脊液的长T1、长T2信号，T1WI表现为低信号或等信号，T2WI表现为高信号；囊肿壁较清晰。囊肿内黏液样物质含量较多，则T1WI上信号强度增加。行Gd-DTPA增强扫描可见壁强化，病灶主体无强化；行SSFSE序列水成像信号无衰减。
心包囊肿常需与以下病变鉴别：①心包脂肪垫：常见于肥胖者，左心膈角多见，多呈三角形，没有完整轮廓，深吸气拉长，呼气变宽；密度较心包囊肿较低；CT 值多在-50 Hu以下，MRI在SE序列T1WI图像上表现为高信号。②脂肪瘤：多见于前纵隔下部和心膈区，由于质地较软而下垂呈上窄下宽的特征性表现；密度相对较淡，瘤内多有透明阴影，无钙化；超声心动图显示其内有细小点状或不规则线状稍强回声。③纵隔皮样囊肿：绝大多数发生于前纵隔上、中部，密度常较淡、不均匀，有时立位摄片可见典型的分层现象，与支气管相通时可形成液气腔；CT 值在 -10～10 Hu 之间，约 1/3～1/2 可见钙化，若肿块内出现牙齿、骨骼样钙化影可确诊。
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