走行于前中斜角肌之间的臂丛神经是上肢与肩部手术常用的阻滞位置。然而临床麻醉科医师不得不面临的一个风险就是局麻药有可能扩散到走行于前斜角肌表面的膈神经，从而影响患者呼吸功能。该膈神经阻滞的发生率有多高？会对患者造成多大影响？如何预防和处理？
Kariem El-Boghdadly等医师在7月的Anesthesiology杂志上发表了回顾性综述，着重探讨了肩部手术应用肌间沟神经阻滞并发膈神经阻滞的相关解剖、病理生理和临床处理策略。
资料与方法
作者团队查阅了从1946年1月到11月的相关英文文献。
解剖学基础
肩部手术涉及范围的神经支配主要由C5到C7神经根从椎间孔出行到腋神经段所沿途发出的肩胛上神经、胸长神经、胸神经侧支、肌皮神经以及C3和C4发出的颈丛神经构成的锁骨上表皮感觉神经构成。基于此，肌间沟臂丛神经阻滞可以阻滞肩部手术所涉及的绝大部分神经。
图1 肩部神经支配分布图（左前右后）
（A）肩部的皮神经分布：红十字标示代表常见肩部手术（包括肩关节镜）常见的打洞和切口位置；（B）支配肩部皮肤和骨的神经走行路线；（C）肩部骨骼神经支配；（D）不同颜色对应神经的示意图。(来源：USRA;http://www.usra.ca)。
膈神经走行于前斜角肌侧后方段时极其接近臂丛神经。膈神经主要由C4神经前支及C3和C5前支组成，走行于前斜角肌表面，向下穿行锁骨下动静脉间隙进入胸腔。另外，相当一部分患者可能还存在膈神经副支。膈神经副支主要来源于C5神经，沿途走行于锁骨上窝、颈袢或胸骨舌骨等位置，副支可能在膈神经主支颈段下行沿途中汇入膈神经。膈神经副支阻滞或损伤同样可以引起膈肌功能障碍。
图2 右侧颈部胸锁乳突肌侧后方的尸检及其对应不同截面的超声图像
该图示膈神经出现在胸锁乳突肌侧后方。起源接近于臂丛神经，向内侧逐渐离开臂丛神经。可以看到C5和C6神经根从前斜角肌后外方穿行而出构成了臂丛上干。右侧超声图中黄色箭头代表膈神经走行位置，从上往下看，可以看到从头端膈神经刚发出后其位置极其接近C5神经根，向下沿着前斜角肌表面逐渐向内侧走行于胸锁乳突肌下的肩胛舌骨肌而与臂丛神经的距离逐渐接近2cm。(来源：USRA;http://www.usra.ca)
图3 膈神经走行图示
膈神经源于颈部，走行于胸腔，终止于膈肌。(来源：USRA;http://www.usra.ca)
膈神经阻滞/损伤发生机制
膈神经可逆性阻滞的主要发生机制是肌间沟注入的局麻药物扩散到膈神经和（或）膈神经副支走行沿途任何位置引起，最常见的位置是前斜角肌表面与臂丛神经最接近的位置。传统的解剖标志或异感方法实施臂丛神经阻滞注入局麻药物大于20ml时，几乎100%阻滞该侧膈神经。当穿刺针直接损伤膈神经，或膈神经由于患者本身颈椎疾病长期受炎症刺激和压迫而对局麻药毒性作用更加敏感时，可能导致膈神经持续性损伤难以恢复，发生率大概在1/2000到1/100。
膈神经功能障碍后果
膈肌是最重要的呼吸肌，在平静呼吸时肺容积增加的75%来源于膈肌的运动，剩下的25%则来自于肋间肌、斜角肌和胸锁乳突肌的贡献。单侧膈神经阻滞或损伤直接导致对应侧膈肌收缩舒张功能障碍，不会影响对侧膈肌功能。当发生单侧膈神经阻滞时，由于肋间肌等肌肉群收缩正常和对侧正常的肺功能代偿，患者可能没有呼吸困难等症状。所以临床上肌间沟臂丛神经阻滞发生呼吸困难几率似乎并不高。
如何诊断膈神经阻滞发生
呼吸困难症状严重时可以通过氧饱和度下降、肺功能减退等诊断。但最准确和有效方法是通过超声检测实施臂丛阻滞后30min时阻滞侧膈肌运动。作者推荐了两种方法：第一种是采用凸阵探头找到肝脏侧或脾脏侧膈肌后切换到M型波，通过阻滞前后对比就可以发现膈肌是否发生麻痹。第二种方法比较简单，在右侧第7、8肋间，或左侧8、9肋间腋中线位置使用线阵高频探头冠状面定位患者的膈肌位置后，让患者用力吸气，用记号笔标志吸气末和呼气末胸膜出现的位置；通过阻滞臂丛前和阻滞臂丛后30min的胸膜位置是否有明显变化判断是否发生膈肌运动障碍。
图4 超声探头检测膈肌运动情况时放置示意图
（1）凸阵探头放置在右侧的锁骨中线右肋下缘通过肝脏观察膈肌运动。（2）线阵探头在左侧腋中线位置的8和9肋间隙。(来源：USRA;http://www.usra.ca)
图5 采用凸阵探头通过肝脏采用二维B波和M型波观察右侧膈肌运动
（A）神经阻滞前呼吸试验。可以看到在M型波中膈肌（白圈指示部分）向着探头（尾端）运动。（B）神经阻滞后呼吸试验可以看到膈肌运动消失（M型波中无运动痕迹），由此判断膈肌麻痹，膈神经麻痹。
图6 右侧腋中线第7、8肋间放置线阵探头
（A）吸气早期；（B）吸气中期；（C）吸气末。可以观察到随着吸气进行，胸膜（黄色圈指示）明显的向尾端移动。肋间肌（ICM）位于膈肌（白色圈指示）表面。
如何减少膈神经阻滞的发生率
通过超声精确选择阻滞注射位置、减少药物的容积和降低药物浓度可减少局麻药扩散至膈神经的几率。在超声精确引导下，注射药量在10ml时可以将膈神经阻滞发生率降为60%，如果控制在5ml则可将发生率降到27%至45%。但减少局麻药剂量和降低浓度付出了起效时间慢和术后镇痛效果减弱的代价。另外一些研究重点放在穿刺注射药物的位置，认为从臂丛后方经中斜角肌穿刺，注射点不要进入C5和C6神经根之间，最好注射平面在C7以下位置可以一定程度降低膈神经阻滞发生率。同时推测采用缓慢低压力注射的方法可进一步降低膈神经阻滞的发生率。另外一些研究采用阻滞臂丛神经上干、选择性阻滞肩胛上神经和腋神经以远离膈神经位置等方法，但总体麻醉与镇痛效果要差于肌间沟臂丛神经阻滞。
肌间沟持续置管阻滞镇痛
如果经肌间沟臂丛留置管持续给药速度达到4～6ml/h时，不可避免的会在第一个24h内发生膈神经阻滞。有研究认为将速度控制在2ml/h才能有效预防膈神经阻滞。
未来趋势
作者判断未来仍然是通过精确小剂量阻滞臂丛神经来降低膈神经阻滞发生率，值得注意的方法是静脉使用地塞米松或臂丛神经周围使用佐剂来增强和延长局麻药物运动-感觉分离阻滞镇痛效果。但应强调的是布比卡因脂质体禁用于外周神经阻滞，仅能用于伤口浸润。
结 论
臂丛神经阻滞对于肩部手术的一种重要的麻醉和镇痛方法，但必须要平衡各方面风险，尤其是膈神经阻滞引起膈肌运动功能障碍的可能性。实施时要控制药量和浓度，并尽可能在保证效果的同时远离C5和C6神经根。
麻海新知评述
这是一篇非常详实的综述，作者明确提出了在实施肌间沟臂丛神经阻滞时伴有极高的膈神经阻滞发生率，几乎是100%。之所以临床上较少遇到患者出现呼吸困难是由于仅阻滞一侧的膈肌运动障碍，患者的肋间肌尚可代偿收缩，另外对侧肺的正常呼吸起到重要的代偿作用。但鉴于此，临床工作中应从明确高危患者、正确选择方法、及时发现和正确处理等方面来保障患者安全。
1. 明确高危患者 鉴于相当一部分患者可能存在膈神经副支，所有患者都要评估发生单侧膈肌运动障碍时能否正常代偿，并且严禁双侧同时实施肌间沟臂丛神经阻滞。对于肥胖、肺气肿等处于通气功能代偿临界状态的患者、颈椎病特别是脊髓型颈椎病（患者主诉有踩棉花感觉甚至胸部有束带感）患者应避免采用肌间沟臂丛神经阻滞技术，且术后镇痛要慎选肌间沟置管镇痛方法。
图7膈神经副支（红色箭头所指黄色神经）
从C5的神经根发出后沿着臂丛汇入臂丛上干后又发出折返汇入膈神经
2. 正确选择麻醉方法 对于非肩部的上肢手术，可不考虑肌间沟臂丛阻滞，而选择锁骨上、锁骨下和腋路以下（如正中神经、桡神经和尺神经等）沿臂丛神经走行位置进行阻滞，以避免影响膈神经。对于肩部手术，避免采用穿刺针经过前斜角肌的穿刺路径，选择后路经中斜角肌附近在超声引导下精确地将少量药物注射在臂丛神经上干、选择性阻滞肩胛上神经，并在胸锁乳肌附近精确阻滞颈浅丛，注意控制药物不要扩散到前斜角肌表面，可以最大程度减少膈神经阻滞发生的可能性。
图 8 N. Palhais等采用经后路不接触臂丛神经（穿刺针不进入上下干之间）间隙方法尽量小心注射局麻药物，防止扩散到前斜角肌表面，将膈肌麻痹的发生率从90%降到21%（British Journal of Anaesthesia, ；116 (4): 531–7.）。
3. 尽早发现膈神经阻滞 超声检测膈肌运动无疑是早期发现膈神经阻滞的最有效方法，建议所有患者在实施臂丛神经阻滞前应检测基础的膈肌运动功能状态，明确膈肌移动范围，做好相应标志。阻滞后30min再次检测，前后对比判断是否发生了膈肌运动障碍。在此期间一旦有呼吸功能障碍表现甚至患者主诉呼吸困难时应首先排除气胸、局麻药中毒等急性并发症后尽早开始检查膈肌运动状况。如果没有超声可用，物理诊断中的肺下界叩诊方法同样有助于判断是否发生膈肌麻痹。一般在阻滞侧腋中线及肩胛线上进行自上而下的叩诊，先定出肺下界，再让患者深吸一口气后暂时屏住，重新测定肺下界；最后深呼一口气暂时屏住，再次测定肺下界，如此测定肺下界的上下移动范围，正常时各为3～4cm，相加即为正常人肺下界的移动范围（约为6～8cm）。当肺部有炎症或水肿、肺组织弹性减低（肺气肿）、局部胸膜粘连时，肺下界移动度减少；当胸腔大量积液或气胸、胸膜完全粘连、膈肌麻痹时，肺下界移动度可消失。
4. 膈神经阻滞后的处理 发现患者在实施肌间沟臂丛神经阻滞后出现膈肌运动麻痹时，如果患者情况良好，呼吸相关指标（氧饱和度、呼气末二氧化碳分压以及动脉血气等）正常，患者无明显呼吸困难主诉时，仅需吸氧，继续观察即可，慎用麻醉镇静药物。术后注意观察，定期评估膈肌运动恢复情况。当明确是膈肌运动障碍导致呼吸通气困难严重时，应考虑行气管插管机械通气。
参考文献
1.El-Boghdadly K, Chin KJ,Chan VWS.Anesthesiology ; 127:00olog
2.Palhais1N,Brull3 R,Kern1 C,Jacot-Guillarmod1 A,Charmoy1 A, Farron2 A,Albrecht1 E.Extrafascial injection for interscalene brachial plexusblock reduces respiratory complications compared with a conventional intrafascial injection: a randomized,controlled, double-blind trial British Journal of Anaesthesia, ；116 (4): 531–7 .
（编译 倪丽亚 述评 马宇）
原始文献：
El-Boghdadly K, Chin KJ, Chan VWS.Phrenic Nerve Palsy and Regional Anesthesia for Shoulder Surgery: Anatomical, Physiologic, and Clinical Considerations.Anesthesiology. Jul;127(1):173-191. doi: 10.1097/ALN.0000000000001668.PMID: 28514241
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