徐安定：抗凝治疗中的出血管理｜CSA&TISC

导读

6月28日，中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议在北京国家会议中心顺利召开。在抗凝论坛上，来自暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）的徐安定教授为我们带来了题为“抗凝治疗中的出血管理”的精彩报告。

徐教授分别对抗凝治疗中出血风险的评估、预防、处理及重启抗凝四个方面进行讲解。

出血风险如何评估？

出血是抗凝治疗中的常见不良事件。一项发表在Europace上的荟萃分析发现，在接受华法林治疗的患者中，大出血事件年发生率为1%-8%，要引起重视。多项研究结果显示，与华法林相比，新型口服抗凝药（NOAC）显著降低致死性出血和颅内出血风险，以及大出血后死亡率。

1. 常用的出血风险评估

HAS-BLED评分临床较为常用（0-2分属于低风险，≥3分时提示患者出血风险增高）。但不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证，应谨慎评估获益风险并制定适应的抗凝措施。

针对HAS-BLED的危险因素（见下图），应积极改善可纠正的部分：如为控制的高血压、INR不稳定或停用抗板药物。国际标准化比值（INR）为使用华法林时必须检测的一项指标，当患者换用NOAC时，可以有效避免INR不稳定的问题。

ESC房颤管理指南及中国房颤卒中预防规范推荐评估：抗凝患者可纠正和不纠正的出血危险因素，见下表。

CHA2DS2-VASC评分在卒中低危人群和一级预防中意义更大，且这一评分系统与出血危险因素相互重叠，见下图。

出血风险如何预防？

根据 欧洲心脏病学会（ESC）房颤管理指南中关于抗凝时减少出血风险策略，见下图。

有研究显示，对于合并消化道疾病、幽门螺杆菌感染，同时合并使用抗血小板药物的患者，发生消化道出血风险更高。对于此类患者应以治疗消化道原发病，并避免药物及酒精等出血诱因，作为风险控制手段。还有研究显示，正确合理选择抗凝药并保证正确服药和随访对于预防出血也有重要意义。

对于房颤伴随肝肾功能异常患者，应综合患者的肝肾功能状态调整NOAC剂量。肝肾功能不全患者的抗凝治疗可根据Child-Pugh评分来进行调整药物剂量和种类调整，见下图。

还需要警惕与其他药物或食物的相互作用：

尽管NOAC与药物和食物的相互作用较少，但与非甾体类抗炎药、乙酰水杨酸、血小板聚集抑制剂或其他抗血栓药和强CYP3A4诱导剂联合应用时仍需谨慎；相比之下华法林的食物药物相互作用更多，出血风险更高。

出血后如何处理？

根据 ESC房颤管理指南，在处理出血时应综合出血位置、发作时间、严重程度、用药情况、NOAC最后使用时间和半衰期等因素综合考虑评估。

严重程度评估中，应及时评估血流动力学是否稳定、生命体征是否平稳、关注病史与体检并参考实验室检查结果，判断出血是否严重。与此同时，、要注意合并症和伴随症状并适当管理。

出血严重程度评估和定义见下图。

当确定患者发生出血后，应按照医院确定的应急预案按流程执行实施。大出血和非大出血的管理流程见下图。

欧洲心律学会（EHRA）房颤管理指南的出血处理流程见下图。

出血后如何重启抗凝？

发表在Lancet Neurology上的一项汇总分析研究，结果显示对于缺血性卒中/TIA患者，无论出血灶数量如何，缺血风险始终大于出血风险，且对于接受抗凝治疗的缺血性卒中/TIA患者，该结论依旧成立；发表在BMJ 上的一项荟萃分析结果显示，对于抗凝相关颅内出血患者，重启抗凝可以显著降低血栓事件风险，且不增加颅内出血复发率。

ESC指南中关于出血后重启抗凝的推荐：出血事件后，经多学科治疗小组评估适宜的患者可考虑重新启动OAC治疗，治疗小组应比较不同抗凝治疗及卒中预防治疗方法，增强可疑出血及卒中危险因素管理（推荐等级Ⅱa，证据级别B）。

发表的一项探讨不同患者重启抗凝治疗时机的研究结果显示，对于消化道出血患者，一旦出血得到控制，推荐重启抗凝治疗；颅内出血且无高血栓风险患者，推荐延迟重启抗凝治疗至少4周；对于没有出血事件、因急诊手术终止抗凝者，应充分术后止血后尽快重启抗凝；术后出血风险低者推荐术后24小时重启抗凝，治疗剂量抗凝应推迟48-72小时。

EHRA新型口服抗凝药物用于房颤抗凝的实用指南关于颅内出血抗凝（重新）启动见下图。

小结

➤房颤患者卒中和出血危险因素相互重叠；

➤与华法林相比，NOAC可显著降低致死性出血和颅内出血风险，并可降低大出血后死亡率；

➤抗凝导致的出血中，消化道出血发生率高，但并不属于关键部位出血，可防可控；

➤采取积极有效的出血风险管理可大大降低出血风险，使抗凝治疗获益远超其风险；

➤对于符合条件的房颤患者，出血发生后均应考虑重启口服抗凝治疗。

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